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(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像教研室，陜西 延安 716000)

近年來，隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展，冠狀動脈支架置入術(shù)(PCI)已成為治療冠狀動脈狹窄性病變最有效的方法之一，但支架內(nèi)再狹窄一直是影響療效及預(yù)后的難題[1-3]。選擇性冠狀動脈造影(CAG)是評價冠狀動脈狹窄的金標準，但CAG屬于侵入性檢查，病人耐受差。雙源CT(DSCT)的誕生為冠狀動脈顯像提供了一種安全便捷的檢查手段。本研究以CAG為標準評估DSCT冠狀動脈成像對冠心病PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年4—12月，選取就診于我院心腦血管分院的行PCI術(shù)后2月～3年的冠心病病人98例，男56例，女42例，年齡38～74歲。所有病人均病情穩(wěn)定，無碘造影劑過敏，無明顯心律失常，無嚴重心、肝、腎功能不全。

1.2 檢查方法

采用德國西門子DSCT進行掃描，掃描前病人舌下常規(guī)含服硝酸甘油0.5 mg以擴張冠狀動脈,簽署增強掃描知情同意書并進行呼吸配合訓(xùn)練。病人取仰臥位，囑平靜呼吸下屏氣，掃描范圍為氣管隆突至心臟膈面下方1 cm處心尖稍下方。采用雙筒高壓注射器以5 mL/s的流量經(jīng)右側(cè)肘靜脈注入60～80 mL非離子型碘對比劑碘普羅胺(含碘量370 g/L)， 隨后以相同流量注射生理鹽水50 mL。掃描參數(shù)如下: 兩個球管電壓均為120 kV，最大管電流為560 mA(依據(jù)病人胖瘦程度進行適當調(diào)整),準直0.6 mm，螺距0.3～0.6 mm，掃描層厚3 mm，重建間隔0.5 s，旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，平均掃描時間約10 s。

1.3 圖像后處理

選擇自動程序分別生成舒張期和收縮期的最佳時相，選定圖像質(zhì)量最佳的時相進行P-R間期重建，全部病例均行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)以多方位全面顯示冠狀動脈支架置入部位的病變情況。

1.4 判斷方法

在DSCT冠狀動脈成像后2周內(nèi)行CAG檢查。由兩名經(jīng)驗豐富的CT診斷醫(yī)師及心內(nèi)科醫(yī)師共同利用Circulation軟件對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄情況進行分析評價，測量每個支架置入部位的最大腔徑狹窄百分比。血管狹窄的程度=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%[4-5]。管腔狹窄主要評價支架內(nèi)以及支架近心端及遠心端5 mm以內(nèi)的狹窄程度，狹窄≥50%即標記為陽性結(jié)果(通暢性差)，狹窄<50%標記為陰性結(jié)果(通暢性好)[6-7]。由CT診斷科醫(yī)師利用“四分法”對圖像質(zhì)量進行主觀評價，以顯示冠狀動脈支架內(nèi)管腔情況為準。1分:圖像質(zhì)量差，管腔及支架內(nèi)情況無法評價；2分:圖像質(zhì)量一般，可見較多偽影，支架及支架內(nèi)情況顯示欠清晰；3分:圖像質(zhì)量較好，存在少量偽影，管腔顯示尚可；4分:圖像質(zhì)量優(yōu),支架及支架內(nèi)管腔顯示清晰，無明顯偽影。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

以CAG為標準評價DSCT診斷冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的靈敏度、特異度、準確性。利用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSCT對管腔顯示的評價

在98例病人的120枚支架中，DSCT對支架內(nèi)管腔顯示得分1分者3枚,2分者4枚,3分者9枚，4分者101枚，86.9%的支架顯示比較清晰，能很好地評價支架內(nèi)的管腔情況，達到診斷要求。

2.2 DSCT冠狀動脈顯像對支架內(nèi)管腔再狹窄的評估

在98例病人的120枚支架中，對狹窄程度≥50%的病人進行CAG檢查，結(jié)果顯示41例病人的47枚支架(29.3%)出現(xiàn)再狹窄，DSCT顯示43例病人的49枚支架(25.8%)出現(xiàn)再狹窄，CAG與DSCT檢出支架內(nèi)再狹窄的病例數(shù)及支架數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DSCT診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度為87.8%,特異度為95.7%,準確性為93.4%，陽性預(yù)測值為92.8%,陰性預(yù)測值為91.3%。

3 討 論

隨著64層螺旋CT的問世，無創(chuàng)性冠狀動脈CT血管成像技術(shù)作為冠狀動脈疾病的篩查方法已得到病人及臨床醫(yī)師的廣泛認可。64層CT可獲得足夠高密度及空間分辨率的常規(guī)圖像，但其時間分辨率常常不盡人意。對應(yīng)于不同心動周期同一時相所得圖像會發(fā)生位移偏差，產(chǎn)生重影，傳統(tǒng)CT對重度冠狀動脈鈣化或金屬支架置入后再狹窄的評估顯得較為困難，所以不得不常規(guī)使用β-受體阻滯劑降低心率以減少運動偽影，從而使CT心血管檢查的普及受到限制。加之，對于肥胖病人掃描有可能出現(xiàn)射線功率不足而導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低的問題，操作人員很難兼顧掃描速度與圖像質(zhì)量，這對檢查設(shè)備提出更高的要求。DSCT徹底解決了傳統(tǒng)CT時間分辨率不高的難題,DSCT有A、B兩套球管和相應(yīng)的探測器，兩套數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)呈90°安裝在旋轉(zhuǎn)軸上。兩套探測器分別具有50、26 cm的成像視野,使整個系統(tǒng)具有了較大的機架孔徑和成像視野。DSCT的兩個X線球管旋轉(zhuǎn)一周只需0.33 s，不需多扇區(qū)采集重建技術(shù)，其時間分辨率便可以達到了83 ms，這很好地避免了心臟搏動產(chǎn)生的運動偽影，達到精確解剖和時相定位。并且當心率加快時，由ECG自動提高進床速度，加速掃描完成。其應(yīng)用可顯示血管管腔內(nèi)、管壁及腔外影像，可進行冠狀動脈的鈣化評分，為鈣化情況提供量化指標，對血管管腔狹窄準確定位并做出定性診斷，為冠心病的診斷和風(fēng)險評估提供理論依據(jù)。

冠心病的發(fā)病率逐年增高并呈年輕化趨勢。PCI的出現(xiàn)為冠心病病人提供了安全便捷的治療手段，是目前治療冠心病最有效的方法之一。然而，支架術(shù)后的管腔再狹窄又成為了影響PCI術(shù)后長期療效的難以解決的問題[8-10]。再狹窄為冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)所致?lián)p傷后的炎癥增生反應(yīng)。依據(jù)再狹窄的長度和支架長度的關(guān)系,可將其分為局限性、彌漫性、增殖性和閉塞性狹窄。文獻報道，支架內(nèi)管腔再狹窄多發(fā)生在術(shù)后的1～3 個月，迄今為止還沒有有效的方法預(yù)防或控制其發(fā)生與發(fā)展[11-13]。目前，選擇性動脈血管造影檢查仍然是診斷血管狹窄性疾患的金標準，但是因其為創(chuàng)傷性檢查，病人耐受差且存在不同程度栓子脫落的風(fēng)險，而受到諸多限制。隨著計算機技術(shù)的迅猛發(fā)展， DSCT的出現(xiàn)極大地提升了心臟CT及冠狀動脈成像的影像質(zhì)量，較短的檢查時間，較低的輻射劑量，且不受心率的影響，極大地擴展了受檢范圍[2，14]。本研究中DSCT對98例可評價病例診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度達到87.8%，特異度95.7%，陽性預(yù)測值92.8%，陰性預(yù)測值91.3%，準確性93.4%。故可認為DSCT冠狀動脈成像在一定程度上能夠替代CAG觀察冠狀動脈支架內(nèi)的管腔情況，DSCT對支架的隨訪價值在于評價支架內(nèi)是否完全閉塞、支架內(nèi)是否有顯著的內(nèi)膜增生或血栓形成，從而為支架術(shù)后病人的復(fù)查、再狹窄的篩查及預(yù)后評估提供很好的檢查手段。

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