金敏，周大勇，沈利明

(蘇州市立醫(yī)院血管外科與介入科，江蘇蘇州215002)

急性腦梗死是常見的神經(jīng)系統(tǒng)危急癥，占全部腦卒中的60%～80%，急性腦梗死患者多伴有神經(jīng)功能障礙及后遺癥，是全球第4位的死亡原因和第1位的致殘原因，已成為嚴(yán)重的社會問題［1］。早期診斷和溶栓治療是預(yù)防和減少神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵，選擇性導(dǎo)管動脈接觸溶栓具有準(zhǔn)確、高效、安全等特點［2-3］。2009年1月至2013年6月，蘇州市立醫(yī)院對收治的31例急性腦梗死患者行經(jīng)動脈溶栓治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2013年6月蘇州市立醫(yī)院收治的急性腦梗死行動脈溶栓術(shù)的患者31例，其中男19例、女12例，年齡46～79歲，平均(67.5±9.4歲)。31例患者中，有高血壓史23例，冠心病史7例，房顫史8例;發(fā)病至治療時間2.5～12 h，平均(5.8±1.2)h。所有患者均經(jīng)本院卒中小組確診，符合溶栓適應(yīng)證，術(shù)前均經(jīng)CT除外顱內(nèi)出血。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈置入6F導(dǎo)管鞘，予全身肝素化(0.5～1 mg/kg);在DSA(AXIOM Artis dTA，德國西門子公司)下先行腦血管造影，明確病變部位，再將神經(jīng)微導(dǎo)管選擇性插至血管病變處或血栓內(nèi)，給予阿替普酶5 mg+生理鹽水50 ml，使用微量泵或手工緩慢注入(10 min左右);1 min后再次經(jīng)造影觀察血管溶通情況，若未通或未完全通者，依上法繼續(xù)使用阿替普酶10 mg;總劑量一般不超過30 mg。如仍未通，必要時結(jié)合Solitaire支架(美國eV3公司)機(jī)械取栓法取出血栓。溶栓術(shù)畢，留置導(dǎo)管鞘6 h后拔鞘，局部壓迫止血并予繃帶加壓包扎，穿刺肢體伸直，臥床8～12 h。術(shù)后即刻和24 h后分別行頭顱CT掃描以了解有無顱內(nèi)出血。

1.3 觀察指標(biāo) 評價患者術(shù)后的血管再通情況。在影像學(xué)表現(xiàn)上將溶栓結(jié)果分為血管完全再通(所有血管顯示完整)、部分再通(僅有部分血管顯示)及未通(血管未見顯影)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉs形式表示，計數(shù)資料以百分比表示，行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本組患者使用阿替普酶 15～35 mg，平均(24.4±15.9)mg，所有患者無圍術(shù)期傷口血腫、假性動脈瘤等穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。溶栓結(jié)束后有14例患者(45.16%)血管完全再通、11例(35.48%)部分再通、6例未通(19.36%)，有效率達(dá)80.64%。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)士必須掌握急性腦梗死的發(fā)病原因、溶栓機(jī)制及具體的手術(shù)方法，了解常見并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)理和觀察重點;需全面了解患者的病史，掌握實驗室檢查結(jié)果，如腎功能、血常規(guī)、凝血系列等;密切觀察生命體征，特別是評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能;鼓勵安慰患者，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 術(shù)中護(hù)理 妥善固定患者，防止躁動引起導(dǎo)管移位及脫出;遵醫(yī)囑正確配制和使用溶栓及其他搶救藥物;按時進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評估。溶栓時舒張壓高于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是顱內(nèi)出血并發(fā)癥的獨立危險因素之一。因此，在溶栓過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓，并努力將血壓控制在180/100 mmHg以下。

3.3 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，加強(qiáng)對神經(jīng)系統(tǒng)評估，特別是肢體肌力和感覺、語言能力等的改善情況進(jìn)行觀察和判斷，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。溶栓治療腦梗死最常見的并發(fā)癥是出血(尤其是腦出血)，應(yīng)加強(qiáng)對以下項目的監(jiān)測:(1)癥狀及體征，仔細(xì)觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象;(2)意識、瞳孔和肌力，溶栓前詳細(xì)檢查肢體肌力，溶栓開始后3 h內(nèi)每半小時評估1次，密切觀察患者的意識及瞳孔變化，注意語言功能有無變化;(3)凝血功能，溶栓后6、12、24 h監(jiān)測凝血功能變化。

4 小結(jié)

隨著疾病譜的變化，我國腦卒中發(fā)生率及其缺血性腦梗死比例明顯上升，因此，及時開通閉塞的血管對預(yù)防和減少急性腦梗死的神經(jīng)并發(fā)癥具有重要的意義。動脈溶栓不僅延長了治療的“時間窗”，而且因局部藥物濃度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于靜脈給藥，閉塞血管開通率增高［1，3］。隨著動脈溶栓經(jīng)驗的積累以及機(jī)械取栓等手段的發(fā)展，動脈溶栓明顯減少了溶栓藥物使用量，本組患者平均使用阿替普酶平均(24.4± 15.9)mg(常規(guī)靜脈溶栓的劑量為0.9 mg/kg)，減少了顱內(nèi)及全身出血等并發(fā)癥。急性腦梗死患者病情變化快，同時，神經(jīng)介入手術(shù)本身存在高風(fēng)險，故醫(yī)護(hù)間應(yīng)密切合作，加強(qiáng)護(hù)理觀察和康復(fù)教育，以減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后［4］。對于急性腦梗死患者，早期治療挽救缺血“半暗帶”腦細(xì)胞，“時間就是大腦”，故應(yīng)該從各個環(huán)節(jié)加快流程，減少不必要的時間浪費。護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉急性腦梗死的救治流程，盡力做到分秒必爭［5］。

此外，護(hù)理人員還應(yīng)熟悉溶栓、抗凝等相關(guān)藥物的配制和使用，如阿替普酶應(yīng)先用附帶溶媒溶解，再予生理鹽水按比例稀釋，使用時盡量采用微泵準(zhǔn)確輸注;血管內(nèi)介入操作應(yīng)遵囑予全身肝素化，并準(zhǔn)備好拮抗劑魚精蛋白，以防出血時迅速中和肝素［7］。

［1］Kinlay S.Changes in stroke epidemiology，prevention，and treatment［J］.Circulation，2011，124(19):494-496.

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［3］繆中榮.急性缺血性卒中經(jīng)動脈溶栓技術(shù)探討［J］.中國腦血管病雜志，2005，2(3):97-101.

［4］楊微，李歡利.早期康復(fù)護(hù)理對老年腦梗死患者的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28(4B):26-31.

［5］Kirmani J F.Advances in thrombolytics for treatment of acute ischemic stroke［J］.Neurology，2012，79(13 Suppl 1):S119-S125.

［6］毛燕君，許秀芳，李海燕.介入治療護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:224-228.

［7］成詠，葛伶俐，余楓，等.導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓的效果及護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28 (7B):42-44.