郭英 孫勇 邢楊波 余瑜 吳偉芳 許芬娟

●護理園地

延伸護理在心房顫動患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝管理中的應(yīng)用

郭英 孫勇 邢楊波 余瑜 吳偉芳 許芬娟

心房顫動（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常，射頻導(dǎo)管消融是治愈房顫的有效方法，多次隨機對照試驗證明射頻導(dǎo)管消融維持竇性心律的成功率優(yōu)于抗心律失常藥物[1-2]。近年來，隨著房顫射頻導(dǎo)管消融技術(shù)的逐漸普及，其并發(fā)癥的發(fā)生也日益受到關(guān)注，其中血栓栓塞發(fā)生率為0～5%，而無明顯癥狀，僅常規(guī)消融后頭部MRI或CT檢查，發(fā)生的血栓可能更多[3]。因此，加強對這一人群的抗凝管理至關(guān)重要。大量研究證實，只有將口服華法林的房顫患者的國際標準化比值（INR）穩(wěn)定控制在2.0～3.0，方能最大程度減少血栓栓塞事件，同時不顯著增加出血事件。目前，在我國尚未有專業(yè)的抗凝管理團隊來管理房顫射頻導(dǎo)管消融后的患者。我院近年來對房顫射頻導(dǎo)管消融后的患者采取統(tǒng)一延伸服務(wù)，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013-01—2014-01房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)后患者30例為觀察組，男14例，女16例，年齡35～75（63±10）歲；陣發(fā)性房顫24例（80.0%），合并基礎(chǔ)心臟疾病6例（20.0%）；患者采取統(tǒng)一的延伸護理服務(wù)。選擇2011-01—2013-01未開展延伸護理的30例房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)后患者30例為對照組，男12例，女18例，年齡40～78（64±11）歲；陣發(fā)性房顫20例（66.7%），合并基礎(chǔ)心臟疾病5例（16.7%）。兩組患者的性別、年齡、陣發(fā)性房顫比例、是否合并基礎(chǔ)心臟疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 延伸護理內(nèi)容 （1）設(shè)定專職護士做好房顫術(shù)后患者延伸護理：由1位經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護士按照固定的時間節(jié)點進行主動隨訪，統(tǒng)一管理。患者于門診復(fù)查

INR后，護士根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及時查看患者的檢驗結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)患者調(diào)整劑量。如遇特殊事件（如INR值異常升高或持續(xù)不升），則該護士需請示患者的手術(shù)醫(yī)生，指導(dǎo)下一步的用藥調(diào)整方案。若患者未能按時就診，則由護士主動電話提醒，并記錄每次就診時間、INR值以及華法林用量。（2）建立患者健康回訪檔案：科內(nèi)專門建立房顫術(shù)后電話回訪管理系統(tǒng)，實行計算機管理，內(nèi)容包括患者華法林用量、INR監(jiān)測時間及監(jiān)測結(jié)果、特殊用藥情況。（3）6個時間點電話回訪及微信隨訪：根據(jù)患者的實際情況選擇合適時間段給患者電話，同時督促患者復(fù)查INR，根據(jù)INR結(jié)果和患者進行充分的交流。一般于患者出院后3d開始進行電話回訪，第6天、第10天、第2周、第4周、第12周這幾個時間點進行，并根據(jù)INR結(jié)果適當增減次數(shù)，能做到隨時掌握患者的基本情況。（4）規(guī)范電話回訪內(nèi)容：電話回訪時由護士主動詢問病情，了解患者的健康狀況、服藥、活動鍛煉、飲食生活習(xí)慣、復(fù)診等情況。指導(dǎo)患者做好健康教育：針對不同類型患者采用多種宣教途徑，如針對青年、文化程度較高的患者建立微信群，在群上進行溝通、交流并把文字宣教掛在微信群上；對老年、文化程度較低的患者，通過每次的電話回訪及門診隨訪，反復(fù)做好宣教，包括藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、出血風(fēng)險評估、INR監(jiān)測及出血的預(yù)防等并詳細記錄。對照組進行常規(guī)出院指導(dǎo)并囑其出院后每周監(jiān)測INR，1個月后改為每月監(jiān)測。

1.2.2 評價方法 對每例患者于出院后2、4及12周進行INR達標率、INR波動范圍（INR向上波動指數(shù)和INR向下波動指數(shù)）、血栓及出血事件進行評價。（1）INR達標率：在規(guī)定的6個時間點中，INR的檢驗結(jié)果在2.0～3.0。（2）INR波動指數(shù)：INR＞3.0為INR向上波動指數(shù)；INR＜2.0為向下波動指數(shù)。INR向下波動指數(shù)（A）：2.0減去INR滴定期之后，后續(xù)INR監(jiān)測中的最小值，為反映抗凝不足的指標；INR向上波動指數(shù)（B）：INR滴定期之后，后續(xù)INR監(jiān)測中的最大值減去3.0，為反映抗凝過度的指標；INR波動指數(shù)：INR向上波動指數(shù)與向下波動指數(shù)之和（A+B），為反映INR穩(wěn)定性的指標。（3）血栓：缺血性卒中或其他血栓栓塞性疾病。（4）出血事件：包括皮下出血、尿路出血、消化道出血及腦出血等出血事件[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 房顫消融術(shù)后2、4、12周INR達標率、波動范圍及血栓、出血事件比較 見表1～3。

表1 房顫消融術(shù)后2周INR達標率、波動范圍及血栓、出血事件比較[例（%）]

表2 房顫消融術(shù)后4周INR達標率、波動范圍及血栓、出血事件比較[例（%）]

表3 房顫消融術(shù)后12周INR達標率、波動范圍及血栓、出血事件比較[例（%）]

由表1～3可見，觀察組及對照組抗凝達標率均隨時間延長而升高，術(shù)后4周起觀察組達標率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組自術(shù)后2周起INR波動較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后12周起兩組INR波動范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況 兩組患者均未發(fā)生癥狀性血栓事件及致命性大出血。對照組在術(shù)后2周出現(xiàn)皮下出血3例和肉眼血尿1例；術(shù)后4周出現(xiàn)消化道出血1例，術(shù)后12周出現(xiàn)皮下出血1例。觀察組術(shù)后2周出現(xiàn)皮下出血1例，兩組患者出血事件發(fā)生率從術(shù)后4周差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 延伸護理可提高患者服藥依從性 患者的治療依從性是指患者對醫(yī)生醫(yī)囑和出院指導(dǎo)的服從或遵守[5]?；颊叩囊缽男允侵委煹挠行ЩA(chǔ)。患者出院后，離開了醫(yī)生、護士的督促和囑咐，隨著時間的推移，依從性逐漸降低，勢必會影響INR的達標率。因此，做好延伸護理，能及時發(fā)現(xiàn)患者存在問題，及時給予針對性的干預(yù)。有1例患者出院后2周內(nèi)出現(xiàn)血尿，經(jīng)及時監(jiān)測INR、調(diào)整華法林劑量病情好轉(zhuǎn)，正確指導(dǎo)用藥，對提高患者服藥依從性及INR監(jiān)測結(jié)果很重要。

3.2 延伸護理可減少患者出血風(fēng)險 患者出院后飲食多較為隨意，易引起凝血指標大范圍波動。有2例患者，出院后4周內(nèi)，服用較大劑量枸杞子、西洋參，使INR監(jiān)測指標向下波動，經(jīng)加量華法林后導(dǎo)致輕度消化道出血，停止枸杞子及西洋參后，INR監(jiān)測結(jié)果一直保持平穩(wěn)。延伸護理有助于糾正患者不良生活習(xí)慣，減少由房顫及不當抗凝產(chǎn)生的并發(fā)癥[6]。

3.3 延伸護理可減少患者凝血指標波動 INR穩(wěn)定性是最能反映抗凝治療安全性、有效性的指標。本研究顯示，延伸護理能明顯減小患者的INR波動指數(shù)，增加穩(wěn)定性。本組數(shù)據(jù)中，延伸護理組和對照組的INR波動指數(shù)在2周及4周時有顯著差異，延伸護理組明顯好于對照組，但組內(nèi)差異較大，這與抗凝藥物服用時間短，INR波動大有關(guān)。

房顫射頻導(dǎo)管消融后的患者作為不斷壯大的一個新的群體，其抗凝治療策略有別于一般房顫患者，國內(nèi)外目前對此仍無定論。因此提高這部分患者的服藥依從性、加強INR的監(jiān)測、觀察用藥期間的血栓及出血事件、完善各項隨訪檢查，對其標準抗凝策略的制定有著重要意義和作用。我科通過實施延伸護理，設(shè)立專職護士，為每例房顫射頻消融術(shù)后患者建立健康檔案，對6個出院后的時間點進行電話回訪及微信隨訪、督促化驗并及時調(diào)整藥物劑量等措施，使患者認識到INR達標率對疾病的重要性，使之能積極配合并參與治療。及時糾正服藥過程中出現(xiàn)和可能出現(xiàn)的問題，有效提高患者對服藥依從性，提高INR達標率，降低INR波動范圍。從本文結(jié)果可以看出，觀察組的達標率提升，INR的波動范圍明顯下降，血栓及出血事件降低，與對照組比較有顯著差異，進一步說明采用延伸護理能提高INR達標率，從而降低INR波動范圍，最終提高房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者抗凝治療的安全性。

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2014-03-03）

（本文編輯：楊麗）

312000 紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科