吳星 李建華 葉菁菁 梁宇光

肺靜脈血流頻譜在經(jīng)胸介入治療室間隔缺損中的應(yīng)用

吳星 李建華 葉菁菁 梁宇光

近年來,食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸介入治療室間隔缺損（VSD）技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用[1-2]，國內(nèi)很多醫(yī)院都已開展此項(xiàng)目[3-4]。此類手術(shù)的安全性主要依賴食管超聲在術(shù)中的引導(dǎo)，本研究正是通過監(jiān)測VSD封堵前后肺靜脈血流頻譜的變化，來評估采用肺靜脈血流頻譜評價(jià)封堵前后心功能變化的可行性及優(yōu)越性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院胸外科2012-03—2012-07擇期行經(jīng)胸VSD封堵術(shù)的患兒50例，其中男28例，女22例，年齡11個(gè)月～8歲，平均（4.36±2.45）歲；體重6～28（14.52±3.27）kg。所有病例均經(jīng)倫理學(xué)委員會同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級；肝腎正常，無肝腎功能疾?。粺o感染和過敏史；近1周無上呼吸道感染史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：有數(shù)據(jù)缺失的病例。

1.2 方法

1.2.1 食管超聲檢測 所有患兒均采用經(jīng)鼻氣管插管，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測及中心靜脈壓監(jiān)測。術(shù)前先行食管超聲（LOGIQ IE33彩色多普勒超聲掃描儀）觀測VSD與心內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，以決定是否適合進(jìn)行傘封。

1.2.2 手術(shù)方法 采用胸骨下端小切口3～4cm，分離劍突后，游離胸骨下組織，部分剪開胸骨，懸吊心包，暴露心臟右心室表面。右心室游離壁兩側(cè)懸吊，做成雙“荷包”；在右心室“荷包”中央縱切導(dǎo)入導(dǎo)絲，在食管超聲監(jiān)測下導(dǎo)絲頭部自右心室準(zhǔn)確經(jīng)過VSD入左心室流出道（圖1），后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入血管鞘，經(jīng)輸送裝置依次在缺損左右心室面釋放VSD封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司）左右盤面，反復(fù)行推拉試驗(yàn)。食管超聲監(jiān)測即刻評價(jià)手術(shù)效果，包括室間隔部位有無殘余分流、周圍瓣膜活動是否受影響、有無心功能異常和心律失常等，確認(rèn)封堵器位置理想、牢固后釋放封堵器，退出輸送裝置，右心室荷包切口打結(jié)（圖2）。

圖1 導(dǎo)引鋼絲經(jīng)右心室腔穿過VSD到達(dá)左心室

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前采用經(jīng)胸超聲觀測VSD缺損位置，測量VSD大小，記錄心功能參數(shù)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（LVFS）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。麻醉完成后，將食管超聲探頭置入食管。B超醫(yī)師開始在食管超聲下觀測VSD的類型，測量VSD大小及距離主動脈根部距離，距離三尖瓣的距離等，以決定是否適合進(jìn)行傘封。在確認(rèn)完成后，采用脈沖多普勒測量右上肺靜脈血流頻譜，在頻譜圖上測量S、D、A，每個(gè)數(shù)據(jù)分別測三個(gè)值，然后取平均值，并計(jì)算S/D。封堵完成后，通過食管超聲全方位檢查，測量右上肺靜脈血流頻譜，測量并記錄S、D、A，每個(gè)數(shù)據(jù)分別測三個(gè)值，取平均值，并計(jì)算S/D。術(shù)后1周左右，采用經(jīng)胸超聲心動圖復(fù)查患兒術(shù)后情況，記錄心功能參數(shù)：LVEF、LVFS、LVEDD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后各指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后左心功能各項(xiàng)參數(shù)比較 見表1。

由表1可見，手術(shù)前后LVEF、LVFS、LVEDD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 手術(shù)前后肺靜脈血流頻譜參數(shù)比較 見表2、圖3。

表2 手術(shù)前后肺靜脈血流頻譜參數(shù)比較

圖3 封堵前（上圖）后（下圖）右上肺靜脈血流頻譜及S、D、A的測量

由表2、圖3可見，手術(shù)前后右上肺靜脈血流頻譜參數(shù)均有改變，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

食管超聲心動圖是將探頭直接置于與心臟比鄰的食管或胃內(nèi)從心臟后方顯示心臟的結(jié)構(gòu)，不僅避開了胸廓和肺組織的干擾，為臨床經(jīng)胸超聲心動圖顯像不佳的病例提供新途徑；而且由于不影響無菌和手術(shù)操作，適用于術(shù)中監(jiān)測。由于具備更好的聲窗，手術(shù)室中往往應(yīng)用食管超聲檢查。超聲心動圖的應(yīng)用在發(fā)達(dá)國家非常普及，90%以上心血管疾病患者術(shù)中均應(yīng)用超聲心動圖作為監(jiān)測和引導(dǎo)[5]。食管超聲對先天性心臟病手術(shù)效果評價(jià)有重要作用，有資料顯示[6]：術(shù)前食管超聲診斷中，轉(zhuǎn)機(jī)前食管超聲發(fā)現(xiàn)新的病變者高達(dá)30%；轉(zhuǎn)機(jī)前食管超聲明顯改變治療方案的占1%～16%不等；轉(zhuǎn)機(jī)后食管超聲提示行再次轉(zhuǎn)機(jī)或改變術(shù)后治療的占3%～45%不等。因而食管超聲是進(jìn)行VSD經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)的成功保障。

在VSD早期代償期階段,心臟主要的血流動力學(xué)改變是以左心容量負(fù)荷加重為主要表現(xiàn)并伴有左心室舒張功能障礙。傳統(tǒng)用于評價(jià)左心功能的參數(shù)有LVEF、LVFS和LVEDD。VSD封堵后，阻斷了心室水平異常的分流[8]，糾正了異常血流動力學(xué)狀態(tài)，必然對心臟腔室大小、容積負(fù)荷和心功能都產(chǎn)生影響。有研究顯示[9]，VSD患者左心室收縮末期容積、舒張末期容積和LVEF術(shù)前均代償性增高，術(shù)后與術(shù)前相比該3項(xiàng)指標(biāo)均有減小且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是在本研究中，術(shù)前與術(shù)后即刻相比指標(biāo)有減小，但不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能為在本研究中，患兒年齡較小，VSD較小，對心功能影響較小。

通過肺靜脈血流頻譜和多普勒組織超聲測量二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度的方法被越來越多地用于評價(jià)左心舒張功能，但用于評價(jià)小兒先天性心臟病舒張功能的研究并不多[10]。有研究顯示[11-12]，肺靜脈血流頻譜參數(shù)是評價(jià)各類原因（冠心病、高血壓等）造成左心舒張功能障礙的敏感指標(biāo)。賈如意等[13]研究表明肺靜脈血流頻譜的S/D比值與LVEDD相關(guān)性較好，可作為反應(yīng)左心室舒張功能的可信指標(biāo)。Reich等[14]報(bào)道，食管超聲對心臟前負(fù)荷的改變尤其在小兒有效血容量的監(jiān)測方面極具價(jià)值，其反映左心室充盈狀況較中心靜脈壓和動脈壓等指標(biāo)更為準(zhǔn)確和敏感，靈敏度（80%～95%）和特異度高（80%）。左心室舒張功能障礙表現(xiàn)在肺靜脈血流頻譜參數(shù)上是S、D峰增高，A峰絕對值增大，S/D值減小。封堵后左心前負(fù)荷減少，肺靜脈血流頻譜參數(shù)也會相應(yīng)發(fā)生變化，這種變化在封堵后即可監(jiān)測到。在本研究中，封堵后肺靜脈血流頻譜參數(shù)與術(shù)前相比，出現(xiàn)了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變。說明在傳統(tǒng)心功能參數(shù)LVEF、LVEDD和LVFS等無明顯改變時(shí)，VSD封堵后肺靜脈血流頻譜等反應(yīng)左心前負(fù)荷的血流動力學(xué)指標(biāo)已經(jīng)出現(xiàn)了改變，證明其是反映該類手術(shù)后心功能較敏感的指標(biāo)。它可以用來評價(jià)VSD封堵后心功能的改善，并可及時(shí)反饋給術(shù)者，用來指導(dǎo)手術(shù)。

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2014-04-16）

（本文編輯：馬雯娜）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院麻醉科（吳星，現(xiàn)在杭州市兒童醫(yī)院工作），心胸外科（李建華），超聲科（葉菁菁、梁宇光）

李建華，E-mail：lijh@zju.edu.cn