徐新平

●病例報告

隱源性機化性肺炎1例報告

徐新平

患者 男，71歲。因發(fā)熱伴右側胸痛2d于2010-05-22入院?；颊?010-05-20無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱伴右側胸痛，少許干咳，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”，予頭孢丙烯口服治療，體溫下降，但仍有胸痛，遂轉至我院診治?；颊呒韧w健，否認重大疾病史，有吸煙史20余年，60支/d。人院后體格檢查：體溫37℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓110/70mmHg。神志清晰，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，口唇無紫紺，氣管居中，胸廓對稱，未見皮疹，胸廓無壓痛，右側肺部呼吸音偏低，可聞及少量濕啰音，右肺叩診濁音。心界不大，心率84次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。神經系統(tǒng)檢查陰性。血常規(guī)白細胞5.7×109/L，中性粒細胞比率67.3%，淋巴細胞比率16.2%，血紅蛋白含量135g/L，血小板計數(shù) 222×109/L，C反應蛋白（CRP）33mg/L，血沉44mm/h，胸水檢查：外觀血性渾濁，李凡他試驗陽性，有核細胞數(shù)19000× 109/L，中性粒細胞比率80%，淋巴細胞比率14%，間皮細胞6%，腺苷核酸24U/L，胸水蛋白51.3g/L，乳酸脫氫酶351U/L，葡萄糖7.27mmol/L，胸水培養(yǎng)陰性，胸水未找到腫瘤細胞，痰找抗酸桿菌陰性；抗核抗體全套、男性腫瘤指標、肝腎功能、血脂、電解質等無異常；肺部CT檢查提示右上肺胸膜下見不規(guī)則團片狀稍高致密影，病灶周邊似見短小小毛刺，臨近胸膜局限性增厚、凹陷，周圍少許條索狀稍高密度影，境界欠清，右中肺見多個小結節(jié)狀稍高密度影，縱隔內可見較多小淋巴結影，右側胸腔見弧形游離積液，右肺下葉膨脹不全（圖1）。根據(jù)上述資料擬診右側肺炎、右肺占位性質待查、右側胸腔積液。

圖1 患者的CT檢查所見

入院后給予頭孢派頭舒巴坦、左氧氟沙星靜脈滴注2周，復查肺部CT，對照前CT片占位大致相仿，無明顯縮小。予經皮肺穿刺活檢，術后病理提示：符合阻塞性細支氣管炎伴機化性肺炎改變（BOOP）；纖支鏡檢查未見異常，右下葉后基底段刷檢未見腫瘤細胞。依據(jù)病理檢查所見診斷為隱源性機化性肺炎（COP），予甲潑尼龍針40mg/d治療，患者病情平穩(wěn)，癥狀緩解，2周后減量，無不適出現(xiàn)，并復查肺部CT提示占位明顯縮小?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用甲潑尼龍，注意減量并定期復查肺部CT，病情穩(wěn)定，3個月后復查肺部CT占位已消失。

討論 COP是1983年由Davison等描述的一種臨床病理疾病[1]。它的本質是特發(fā)性的，其組織學特征是肺泡間隔淋巴細胞浸潤，伴受累部位Ⅱ型肺泡上皮細胞增生。臨床較為少見。目前COP的病因尚未清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診為腫瘤、結核等。COP患者發(fā)病時間相對較短（平均＜3個月），伴有不同程度的咳嗽和呼吸困難?？人?、咳白痰，癥狀出現(xiàn)時通常疑似下呼吸道感染，但不肯定?；颊咄ǔ＝邮苤辽?個月或多個療程的抗生素治療，常見癥狀表現(xiàn)為體重持續(xù)降低、出汗、寒戰(zhàn)，間斷發(fā)熱和乏力。常出現(xiàn)局限性或較廣泛的爆裂音，極少發(fā)現(xiàn)實變征象，無杵狀指。實驗室檢查血沉及CRP增高或正常，肺部CT顯示90%的COP患者表現(xiàn)為氣腔實變。將近50%的患者CT顯示病變沿胸膜下或支氣管周圍分布，以下肺區(qū)更明顯。當出現(xiàn)實變就能見到支氣管氣像。實變區(qū)常見輕度柱狀支氣管擴張。將近50%的患者常出現(xiàn)沿支氣管血管分布的小結節(jié)影。約60%的患者出現(xiàn)磨玻璃影，通常與肺實質相伴隨。胸腔積液罕見，大多數(shù)COP患者經治療后影像學改善。然而未經治療時，一個部位的肺實質異常可能消散或擴大，甚至出現(xiàn)在新的部位（游走性）。肺功能檢查以限制性通氣障礙為主。本例患者以發(fā)熱、胸痛為主要表現(xiàn)，右肺呼吸音減低，右肺叩診濁音，血沉及CRP升高，其余實驗室檢查未見明顯異常，但肺部CT提示右上肺胸膜下見不規(guī)則團片狀稍高致密影，病灶周邊似見短小小毛刺，臨近胸膜局限性增厚、凹陷，周圍少許條索狀稍高密度影，境界欠清。胸水檢查提示為滲出液，細胞數(shù)明顯增高，中性為主，提示有化膿性感染可能。但經抗感染治療2周無效，占位未見縮小，需排除腫瘤可能，故予肺穿刺活檢以明確診斷。COP的診斷主要依靠病理學檢查，可有多種途徑，如纖支鏡、肺穿刺、開胸活檢等。

本例患者起初拒絕纖支鏡檢查，予經皮肺穿刺活檢，病理報告檢查提示BOOP，至此確診COP。COP大多預后良好，少數(shù)晚期重癥COP患者的預后較差，病情持續(xù)進展，主要死于呼吸衰竭，故臨床醫(yī)師應掌握COP的臨床及病理特征，及早診斷和及早治療。腎上腺皮質激素對本病有良好的療效，其作用是抑制炎癥和免疫過程，減少滲出，抑制炎性細胞浸潤和細胞因子釋放，減輕肉芽腫和纖維化的過程。有關治療的持續(xù)時間，各家報道不一，從數(shù)周至1年，通常強調癥狀緩解后應逐漸減量至0.5～l.0mg/（kg·d），維持4～6周，然后繼續(xù)減量并逐漸停藥，用量根據(jù)患者個體化情況調節(jié)，維持用藥至病灶完全吸收，如果已經形成嚴重的纖維化，維持時間應在病灶穩(wěn)定后至少6個月。COP在用藥1年左右減量至維持量時最易復發(fā)，應予以重視。

[1] 陳灝珠,林果為．實用內科學(下冊)．13版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1826．

2014-06-25）

（本文編輯：楊麗）

311321 臨安市昌化人民醫(yī)院