肖美娟 殷為勇 葉祖森 邵蓓 韓釗

糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液在急性腦梗死應激性高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用

肖美娟 殷為勇 葉祖森 邵蓓 韓釗

目的 探討糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-DM，商品名:康全力）在急性腦梗死應激性高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的有效性及安全性。方法將110例存在吞咽障礙的急性腦梗死應激性高血糖患者隨機分為實驗組和對照組，每組55例，分別給予TPF-DM、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF，商品名:能全力）作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。監(jiān)測兩組患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)前及腸內(nèi)營養(yǎng)后第1、7、14天的空腹靜脈血糖，并觀察兩組治療后第1、7、14天的營養(yǎng)指標血清白蛋白（ALB），血清前白蛋白（PAB），血紅蛋白（Hb）含量，第14天感染并發(fā)癥；同時監(jiān)測兩組患者的不良反應，包括腹脹、腹瀉及應激性潰瘍的次數(shù)。結果（1）實驗組在給予TPF-DM腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，血糖較平穩(wěn)，腸內(nèi)營養(yǎng)前及治療后第1、7、14天空腹靜脈血糖均無統(tǒng)計學差異（均P＞0．05）；且均低于同期對照組的空腹靜脈血糖（均P＜0．05）。（2）實驗組治療后第14天營養(yǎng)指標（ALB、PAB）高于對照組（均P＜0．05），低蛋白血癥發(fā)生率較對照組低（P＜0．05）。（3）實驗組第14天感染發(fā)生率較對照組低（P＜0．05），兩組在給予腸內(nèi)營養(yǎng)期間均未出現(xiàn)明顯胃腸道反應。結論TPF-DM可有效控制急性腦梗死應激性高血糖患者的血糖水平，減少血糖波動，改善患者營養(yǎng)狀況，減少感染并發(fā)癥。TPF-DM作為急性腦梗死應激性高血糖患者的腸內(nèi)營養(yǎng)劑安全性高，不良反應小。

急性腦梗死 糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 腸內(nèi)營養(yǎng) 應激性高血糖

急性腦梗死患者可伴有應激性血糖升高，高血糖增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響患者的預后[1-2]。急性腦梗死患者多伴有吞咽困難，存在營養(yǎng)不良的風險，合理的腸內(nèi)營養(yǎng)對改善患者預后有益。

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF，荷蘭紐迪希亞制藥有限公司產(chǎn)品，商品名：能全力）是一種以整蛋白為基礎的標準配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。而糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-DM，荷蘭紐迪希亞制藥有限公司產(chǎn)品，商品名：康全力）是專為糖尿病和應激性高血糖患者所設計的一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。目前國內(nèi)關于TPF-DM作為急性腦梗死應激性高血糖患者的腸內(nèi)營養(yǎng)劑研究尚無報道。本研究通過對比TPF-DM和TPF作為腸內(nèi)營養(yǎng)劑在急性腦梗死應激性高血糖患者中的應用，探討TPFDM的有效性及安全性，為臨床選擇腸內(nèi)營養(yǎng)劑提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2012-10-01—2013-09-30于溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院治療的急性腦梗死患者110例（均經(jīng)頭顱CT掃描和/或MRI檢查證實為腦梗死）。納入標準：（1）診斷符合中國急性缺血性腦卒中診療指南2010中的診斷標準[3]；（2）發(fā)病3d內(nèi)來我院就診，資料完整；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)前兩次空腹血糖均＞7.1mmol/L；（4）經(jīng)吞咽評估提示存在吞咽困難，需腸內(nèi)營養(yǎng)支持。排除標準：（1）無神經(jīng)功能缺損癥狀的腔隙性腦梗死；（2）資料不完整；（3）有糖尿病病史及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病病史；（4）合并嚴重的內(nèi)科疾病，如肝腎功能衰竭、心力衰竭及腫瘤等。將上述患者采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組55例。實驗組男30例，女25例，年齡35～84歲，平均（58.87±12.11）歲。對照組男29例，女26例，年齡36～82歲，平均（60.33±10.93）歲。兩組間性別、年齡、入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、發(fā)病前的營養(yǎng)狀態(tài)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者入院時一般資料比較

1.2 營養(yǎng)支持方案 兩組患者入院后均行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，均采用經(jīng)鼻置胃管，鼻飼管選擇為復爾凱（荷蘭紐迪希亞制藥有限公司產(chǎn)品）。實驗期間所有患者除了水之外均無外源性能量的攝入。鼻飼方式：調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑溫度到38～40℃后，經(jīng)鼻胃管分8～10次以注射器注入。根據(jù)患者理想體重（IBW）計算每日能量供應總量，公式為IBW（kg）=[身高（cm）-105]，能量供給（kcal）= 25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1%±5%）。在腸內(nèi)營養(yǎng)第l天給予每日能量供給總量的1/3，在第2天給予l/2，從第3天至第10天給予每日能量供給總量的全量。實驗組給予TPF-DM作為腸內(nèi)營養(yǎng)劑，對照組給予TPF作為腸內(nèi)營養(yǎng)劑。

1.3 監(jiān)測指標 監(jiān)測兩組患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)前及腸內(nèi)營養(yǎng)后第1、7、14天的空腹靜脈血糖，以及治療后第1、7、14天的營養(yǎng)指標：血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）含量及感染并發(fā)癥發(fā)生率，并監(jiān)測兩組在試驗期間發(fā)生腹脹、腹瀉及應激性潰瘍等不良反應的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，實驗組與對照組相同時間點比較采用配對t檢驗，同一組內(nèi)不同時間點間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t法。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 兩組患者空腹血糖水平比較 實驗組腸內(nèi)營養(yǎng)前空腹靜脈血糖（8.46±1.69）mmol/L，分別與腸內(nèi)營養(yǎng)后第1天（8.52±1.71）mmol/L、第7天（8.41±1.62）mmol/L和第14天（7.90±1.64）mmol/L兩兩比較，均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。對照組腸內(nèi)營養(yǎng)前后空腹靜脈血糖波動較大，腸內(nèi)營養(yǎng)前空腹靜脈血糖（8.43±1.87）mmol/L，分別與腸內(nèi)營養(yǎng)后第1天（9.49±1.76）mmol/L、第7天（9.54±1.86）mmol/L和第14天（9.56±1.86）mmol/L兩兩比較，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。實驗組腸內(nèi)營養(yǎng)后第1、7、14天的血糖值均小于對照組相同時間點（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標及感染發(fā)生率比較 實驗組在治療后第14天營養(yǎng)指標（ALB及PAB含量）均高于對照組（均P＜0.05），低蛋白血癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。實驗組第14天感染發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應比較 實驗組中有3例患者發(fā)生1次腹脹，對照組中有1例患者發(fā)生2次腹脹，另1例發(fā)生1次，給予促胃動力藥物后腹脹均在6h內(nèi)好轉(zhuǎn)，未影響研究進行。實驗組中有2例患者發(fā)生l次腹瀉，對照組中有3例患者發(fā)生1次腹瀉，腹瀉量均少，未影響研究進行。應激性潰瘍在兩組中均無發(fā)生。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標及感染并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

急性腦梗死患者常伴有吞咽困難、意識障礙，在嚴重應激等因素作用下，機體容易出現(xiàn)高血糖，負氮平衡，低蛋白血癥，免疫力下降，并發(fā)多重感染，嚴重影響患者預后[4-5]。2006年中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中指出：當患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險時，均應給予營養(yǎng)支持[6]。本研究結果顯示14d后實驗組的營養(yǎng)指標較對照組改善，提示合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能阻止進行性的蛋白質(zhì)和熱量消耗，改善急性腦梗死患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

急性卒中伴吞咽障礙患者早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可降低病死率[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組在給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，患者血糖較平穩(wěn)，各觀察時點空腹靜脈血糖無統(tǒng)計學差異，且均低于同期對照組患者的空腹靜脈血糖。Ceriello等[9]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者在藥物治療基礎上，隨機接受TPF-DM或標準營養(yǎng)配方，TPF-DM組血糖波動較小。Vaisman等[10]通過小樣本隨機、雙盲、對照試驗指出，使用TPF-DM 12周后，HbA1c水平較前下降10.0%。TPF-DM在穩(wěn)定患者血糖方面存在優(yōu)勢主要是因為其獨特的營養(yǎng)配方：（1）低比例的碳水化合物（44.6%），其中70.0%為木薯淀粉，30.0%為果糖，更有利于減少血糖波動；（2）高比例的單不飽和脂肪酸（26.0%），利于調(diào)節(jié)血脂，改善胰島素敏感性；（3）合理的膳食纖維配方，其中3種水溶性膳食纖維的比例達80.0%，更有利于維護腸道屏障，促進腸道蠕動。

2003年FOOD試驗協(xié)作組進行的一項前瞻性、大規(guī)模、多中心研究結果顯示：279例（9.0%）急性期卒中患者被診斷為營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良并發(fā)癥（肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等）的發(fā)病率顯著高于營養(yǎng)正常者[11]。本研究顯示實驗組第14天感染并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，提示預防和糾正營養(yǎng)不良可以減少急性腦梗死患者感染并發(fā)癥的發(fā)生。另外兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間未出現(xiàn)明顯胃腸道反應，提示TPF-DM作為急性腦梗死患者的腸內(nèi)營養(yǎng)安全性高。

總之，TPF-DM是一種糖尿病和應激性高血糖及糖耐量異?；颊叩膶Ｓ眯湍c內(nèi)營養(yǎng)制劑，可以使急性腦梗死應激性高血糖患者的血糖更穩(wěn)定、更低，改善患者營養(yǎng)狀況，降低感染并發(fā)癥，而且其不良反應小、安全性高。

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Application of TPF-DM in enternal nutrition for acute cerebral infarction patients with stress hyperglycemia

Objective To investigate the effectiveness and safety of enteral nutritional suspension TPF-DM as the enternal nutritional agent for acute cerebral infarction patients with stress hyperglycemia．MethodsOne hundred and ten acute cerebral infarction patients with stress hyperglycemia who had dysphagia were randomly divided into experimental group and control group with 55 cases in each group．In experimental group patients received TPF-DM as the enteral nutritional agent and those in control group received TPF．Fasting blood glucose(FBG)was measured before and 1,7 and 14 d after enteral nutrition．Serum albumen,prealbumin,heamoglobin were measured at d1,d7 and d14 after enrernal nutrition and the incidence of infection complications was documented．Diarrhea,abdominal distention and stress ulcer were monitored in both groups．ResultsFBG levels in experimental group were stable before and 1,7,14d after treatment(P＞0．05);FBG levels in experimental group were lower than those in control group(P＜0．05)．Serum albumin and prealbumin levels in experimental group were significantly higher than those in control group,(all P＜0．05);a lower incidence of hypoalbuminemia was noticed in experimental group at d14 after treatment (P＜0．05)．The incidence of gastrointestinal adverse reactions was low in both groups．ConclusionTPF-DM is effective and safe in controlling the blood glucose,reducing blood sugar fluctuations and improving the nutritional status of acute cerebral infarction patients with stress hyperglycemia．

Acute cerebral infarction TPF-DM TPF Enteral nutrition Stress hyperglycemia

2014-02-12）

（本文編輯：胥昀）

325000 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科（肖美娟、殷為勇、葉祖森、邵蓓）；溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（韓釗）

殷為勇，E-mail：szz001122@126.com