申文明 岑浩鋒 袁小冬 毛勇 吳彪 鐘海

●臨床研究

胸腔鏡下與常規(guī)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)手術(shù)效果的對(duì)照研究

申文明 岑浩鋒 袁小冬 毛勇 吳彪 鐘海

目的 探討全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的手術(shù)效果。方法選擇2009-01—2013-10住院治療的周圍型肺癌患者，按照治療方法分為全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)組（簡(jiǎn)稱胸腔鏡組）和常規(guī)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)組（對(duì)照組），比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者手術(shù)均順利完成，胸腔鏡組患者中無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0．05）。胸腔鏡組術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0．05）。結(jié)論全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，對(duì)淋巴組織的清掃徹底，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

胸腔鏡 肺癌根治術(shù) 淋巴結(jié)清掃

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009-01—2013-10于本院住院治療的肺癌患者共500例，其中男340例，女160例；年齡35～73歲，平均52.2歲；腫瘤部位：右肺上葉174例，右肺中葉115例，右肺下葉34例，左肺上葉101例，左肺下葉76例。所有患者入院后均進(jìn)行病史采集及體格檢查，并完成頭顱CT、胸部增強(qiáng)CT、腹部超聲、纖維支氣管鏡、肺功能、肺部穿刺活檢等輔助檢查，明確診斷為周圍型肺癌Ⅰ～Ⅱ期，并排除中央型肺癌和其他轉(zhuǎn)移性腫瘤的存在。

將不同時(shí)期患者按照治療方案進(jìn)行分組，2009-01—2011-06的200例患者均行常規(guī)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)，作為對(duì)照組；2011-07—2013-10的患者中除少數(shù)因經(jīng)濟(jì)原因行開(kāi)胸手術(shù)外，其余300例全部行全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，簡(jiǎn)稱胸腔鏡組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前全部患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。兩組患者間年齡、性別構(gòu)成比、病程、術(shù)前總膽紅素、白蛋白、白細(xì)胞、血小板水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

1.2.1 胸腔鏡組 采用Olympus胸腔鏡系統(tǒng)OTV-S7，光源CLV-S40，雙腔氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，軟墊置于胸下部，切口于腋中線的第7肋之間，長(zhǎng)約1.5cm，操作口分別取為腋前線和腋后線與第4或5肋之間的交點(diǎn)，切口長(zhǎng)分別為4cm和2cm，放置分離鉗以及卵圓鉗，首先分離胸腔粘連，明確病灶之后，分離病灶的肺葉支氣管以及動(dòng)、靜脈，運(yùn)用腔鏡切割縫合器將其切除，然后行肺門(mén)以及縱隔淋巴結(jié)的常規(guī)清掃。

1.2.2 對(duì)照組 患者同樣取健側(cè)臥位，雙腔氣管插管全身麻醉，手術(shù)切口位于在第5肋間后外側(cè)，長(zhǎng)約20cm，應(yīng)用撐開(kāi)器將肋骨撐開(kāi)，進(jìn)行肺葉常規(guī)切除，并同時(shí)清掃肺內(nèi)淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）肺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)的分區(qū)，對(duì)兩組患者總淋巴結(jié)清掃數(shù)目和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）以及并發(fā)癥（感染、心律失常等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，胸腔鏡組患者中無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。胸腔鏡組N1區(qū)淋巴結(jié)1 543枚，N2區(qū)1 211枚，N3區(qū)17枚，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)813枚；對(duì)照組N1區(qū)淋巴結(jié)1 028枚，N2區(qū)823枚，N3區(qū)11枚，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)545枚。兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），胸腔鏡組患者的術(shù)后引流量、引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 胸腔鏡組患者發(fā)生氣胸8例、胸腔積液9例，并發(fā)癥發(fā)生率5.56%；對(duì)照組發(fā)生氣胸11例、胸腔積液15例、靜脈血栓栓塞癥8例、切口慢性疼痛22例，并發(fā)癥發(fā)生率27.78%，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。胸腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.70，P＜0.05）。

3 討論

自1992年Lewis首次報(bào)道用VATS行肺葉切除術(shù)治療肺癌，此后國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者開(kāi)展了應(yīng)用胸腔鏡治療肺癌的臨床研究。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中淋巴結(jié)清掃水平亦不斷提高，VATS在早期肺癌手中的作用已得到肯定。目前VATS逐漸作為一種成熟的手術(shù)方式應(yīng)用于臨床，在術(shù)后疼痛、肺功能的恢復(fù)以及術(shù)后生活質(zhì)量等方面和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比有較好的效果[3]。

目前對(duì)VATS普遍存在的置疑是，其對(duì)于淋巴結(jié)的清掃是否能像開(kāi)胸手術(shù)一樣徹底。臨床實(shí)踐表明，對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期以及Ⅲa期肺癌患者，在胸腔鏡下作肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃是可行的，而且淋巴結(jié)清掃的徹底性及術(shù)后5年生存率與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。所以Henschke等[5]研究認(rèn)為VATS肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)，可與開(kāi)胸手術(shù)一樣作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

淋巴結(jié)清掃是腫瘤手術(shù)的重要內(nèi)容，除了應(yīng)注意保持淋巴結(jié)的完整性，清掃時(shí)還應(yīng)包括淋巴結(jié)周圍的脂肪組織以防止醫(yī)源性的擴(kuò)散。肺癌的傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療，是經(jīng)過(guò)后外側(cè)切口行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]，創(chuàng)傷較大，對(duì)患者肺功能的要求較高。VATS在直視和視頻輔助下，能夠獲得較好的視野，對(duì)縱隔各區(qū)組以及肺血管和淋巴結(jié)的顯示更加清楚，能夠在不撐開(kāi)肋骨的前提下利用肋間隙的寬度來(lái)完成器械入腔，能夠明顯減輕患者術(shù)后的疼痛，同時(shí)，患者恢復(fù)較快，并且能夠減少并發(fā)癥，比如術(shù)后肺不張等。胸腔鏡近距離觀察的放大作用和不同視角的顯示，在對(duì)于重要結(jié)構(gòu)周圍淋巴結(jié)的清掃時(shí)，相對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)有較大的優(yōu)勢(shì)。這點(diǎn)是開(kāi)胸手術(shù)，特別是小切口所無(wú)法比擬的。如對(duì)于右側(cè)上縱隔淋巴結(jié)，胸腔鏡可以達(dá)到奇靜脈弓后方，而雙側(cè)中下縱隔清掃，胸腔鏡能夠貼近隆突尖，使得徹底清掃更為容易[7-8]。全胸腔鏡下行周圍型肺癌根治術(shù)，全部采用腔鏡器械切除肺葉，胸腔鏡視野良好，可以充分暴露肺門(mén)、胸膜頂至膈肌的整個(gè)胸腔和縱隔周圍的結(jié)構(gòu)，在清掃淋巴結(jié)時(shí)能更加徹底，而且精細(xì)的手術(shù)器械使淋巴結(jié)清掃比開(kāi)胸手術(shù)更安全[9]。本研究結(jié)果提示，與對(duì)照組比較，胸腔鏡組患者術(shù)后引流以及并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均降低，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，VATS肺癌根治術(shù)可以達(dá)到等同于開(kāi)胸手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃效果，而相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)于周圍型肺癌患者，VATS是一種安全、有效、創(chuàng)傷小并能夠達(dá)到根治目的的手術(shù)選擇。

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Radical resection and lymphadenectomy for patients with lung cancer:thoracoscopic versus open thoracotomy

Objective To compare the efficacy of video-assisted thoracoscopic resection with open thoracotomy in treatment of lung cancer．MethodsFive hundred patients with lung cancer were admitted in hospital from 2009 January to 2013 October,among whom 300 patients were treated with video-assisted thoracoscopic resection and lymphadenectomy(thorascopic group)and another 200 underwent conventional open thoracotomy(control group)．The clinical results were compared between two groups．ResultsOperations were successfully completed in all patients;no patients in thoracoscopic group were conversed to open thoracotomy．There were no significant differences in number of dissected lymph nodes and positive rate of removed nodes．The intraoperative drainage time,postoperative drainage volume,postoperative hospitalization time,complication rate in thorascopic group were lower than those of control group(P＜0．05)．ConclusionVideo-assisted thoracoscopic resection has less trauma,short postoperative recovery time and thorough dissection of lymph nodes;it can be widely applied for treatment of lung cancer．

Thoracoscopic Resection of lung cancerLymph node dissection最近20年來(lái)，全胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）獲得了巨大的進(jìn)步，已經(jīng)成為胸外科微創(chuàng)手術(shù)方式之一，主要優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等，在非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療中療效良好[1-2]。筆者總結(jié)了本院2011-07—2013-10行全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的周圍型肺癌患者的臨床資料，并和2009-01—2011-06行常規(guī)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)的周圍型肺癌患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

2014-03-24）

（本文編輯：胥昀）

315000 寧波市鄞州第二醫(yī)院胸外科