酈榮林

新輔助放化療在局部晚期食管癌治療中的應(yīng)用研究

酈榮林

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，目前發(fā)病率位居全世界惡性腫瘤第8位[1]。食管癌具有地域性分布的特點(diǎn)，亞洲（包括我國(guó)）、非洲南部和東部以及法國(guó)北部是高發(fā)地區(qū)[2]。作為我國(guó)主要惡性腫瘤之一[3]，食管癌發(fā)病隱匿，確診時(shí)多已發(fā)展至中晚期，患者預(yù)后較差。目前手術(shù)仍然是食管癌治療的主要方式，而術(shù)后患者5年生存率不到30.0%，因此進(jìn)展期食管癌患者手術(shù)治療的療效尚不理想[4]。近年來(lái)新輔助放、化療可提高乳腺癌和肺癌的根治性切除率，在食管癌中的應(yīng)用也開(kāi)始受到重視。本院從2006年起對(duì)于部分局部晚期食管癌患者使用新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)治療，并與單純手術(shù)治療進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006-03—2010-03本院共收治312例食管鱗癌患者，將其中120例患者分成兩組，即單純手術(shù)組和新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)組。新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)組的40例患者先進(jìn)行新輔助放、化療，再接受手術(shù)切除。根據(jù)術(shù)前TNM分期及患者性別、年齡等因素進(jìn)行1∶2配對(duì)，共配對(duì)80例同期行單純手術(shù)治療的食管癌患者。所有患者均以胸部螺旋CT評(píng)價(jià)食管癌病變部位、腫瘤大小和浸潤(rùn)深度，腹部螺旋CT及X線(xiàn)胸片檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者配對(duì)良好，具有可比性（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組食管癌患者一般資料比較

1.2 治療方法 化療方案：多西他賽75mg/m2靜脈滴注d1，奈達(dá)鉑80mg/m2靜脈滴注d1，每3周為1個(gè)周

期，共2個(gè)周期；同期采用瓦里安21EX電子直線(xiàn)加速器二野適形前后對(duì)穿照射，照射劑量為40Gy/20次，常規(guī)分割2Gy/次，1次/d，每周照射5d。放、化療結(jié)束2周后復(fù)查螺旋CT，評(píng)價(jià)放、化療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 新輔助放、化療療效評(píng)價(jià) 腫瘤病灶的大小通過(guò)復(fù)查螺旋CT進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)WHO實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD），總有效率=（CR患者數(shù)+PR患者數(shù)）/總患者數(shù)×100%。手術(shù)標(biāo)本中無(wú)腫瘤病灶殘留或僅有原位癌殘留則可判定為病理完全緩解（pCR）。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察食管癌術(shù)后近期常見(jiàn)并發(fā)癥情況，包括切口感染/裂開(kāi)、腹腔感染、肺部感染和腸黏連/梗阻等。

1.3.3 不良反應(yīng) 化療的不良反應(yīng)參照WHO的標(biāo)準(zhǔn)分為0～4級(jí)。按分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)記錄藥物不良反應(yīng)，綜合評(píng)價(jià)化療的急性不良反應(yīng)。

1.4 隨訪(fǎng)情況 所有病例隨訪(fǎng)截至2011-04-01，隨訪(fǎng)方式為電話(huà)及門(mén)診隨訪(fǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用student-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率分析采用Kaplan-Meier法，生存時(shí)間比較用log-rank時(shí)序檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)組患者近期療效 40例患者中19例（47.5%）獲得PR，總有效率47.5%，20例（50.0%）為SD，1例（2.5%）為PD，19例PR患者中3例術(shù)后病理結(jié)果提示pCR，見(jiàn)表2。

表2 新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)組患者療效評(píng)價(jià)（例）

2.2 新輔助放、化療的不良反應(yīng) 化療主要出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括惡心、嘔吐，多為Ⅰ、Ⅱ度，同時(shí)部分患者輕度腹瀉，對(duì)癥處理后均可耐受；31例（77.5%）患者血白細(xì)胞減少，其中5例（12.5%）患者白細(xì)胞減少為Ⅲ度，經(jīng)對(duì)癥、升白細(xì)胞治療后均能按時(shí)完成化療，未出現(xiàn)相關(guān)死亡病例；9例（22.5%）患者出現(xiàn)肝功能損害，8例（20.0%）患者發(fā)生可逆性外周神經(jīng)感覺(jué)障礙，均為Ⅰ、Ⅱ度，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，見(jiàn)表3。

表3 新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)組患者的不良反應(yīng)（例）

2.3 兩組患者生存率分析 所有患者的平均隨訪(fǎng)時(shí)間為11.8個(gè)月，隨訪(fǎng)率為100.0%，23例（19.2%）患者在隨訪(fǎng)期間死亡，其中新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)組患者死亡3例（7.5%），常規(guī)手術(shù)組患者死亡20例（25.0%），兩組生存率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.027），見(jiàn)圖1。新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)組患者的平均生存期為21.8個(gè)月，單純手術(shù)組平均生存期為20.3個(gè)月。

圖1 兩組患者的生存曲線(xiàn)

3 討論

食管癌發(fā)病隱匿，一旦被確診多已發(fā)展至中晚期，不但局部病灶廣泛，且容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于單純手術(shù)治療的食管癌患者總生存率較低，預(yù)后較差，聯(lián)合治療模式逐漸成為食管癌治療的主流[5]。兩項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與單純手術(shù)比較，術(shù)前放、化療聯(lián)合手術(shù)顯著降低患者3年病死率和局部復(fù)發(fā)率，并可降低腫瘤分期[6-7]。另一項(xiàng)近期發(fā)表的薈萃分析結(jié)果指出，對(duì)于可切除性食管腺癌，術(shù)前放、化療聯(lián)合手術(shù)可使患者生存率顯著改善[8]。Swisher等[9]報(bào)道，與術(shù)前化療比較，術(shù)前放、化療可提高局部進(jìn)展期食管癌患者pCR率（28.0%vs 4.0%）和3年總生存期（48.0%vs 29.0%）。一項(xiàng)多中心Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)（CROSS研究）結(jié)果顯示，對(duì)于368例可切除性食管癌和食管胃結(jié)合部腺癌患者（T2～3，N0～1，M0），其中腺癌75.0%、鱗癌23.0%，與單純手術(shù)比較，術(shù)前放、化療（卡鉑+紫杉醇）明顯提高總生存期和無(wú)病生存期[10]。本研究顯示新輔助放、化療組患者總有效率為47.5%，其中3例患者達(dá)pCR，占40例患者的7.5%。同時(shí)新輔助放、化療不良反應(yīng)小，無(wú)重度骨髓抑制發(fā)生，中、重度消化道反應(yīng)發(fā)生率也不高，而且均可控制，患者能耐受并順利完成放、化療。但也有部分研究得出相反結(jié)論，一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（FFCD 9901）的中期研究結(jié)果顯示，與單純手術(shù)比較，Ⅰ、Ⅱ期食管癌患者術(shù)前放、化療（順鉑+氟尿嘧啶）并不提高總生存期，甚至增加患者術(shù)后病死率[11]。

綜上所述，盡管新輔助放、化療聯(lián)合手術(shù)已成為目前可切除性食管癌的最常見(jiàn)的治療手段，但是關(guān)于其遠(yuǎn)期療效和不良反應(yīng)尚有待于進(jìn)一步研究[12]。

[1]Kamangar F,Dores G M,and Anderson W F．Patterns of cancer incidence,mortality,and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J]．JClin Oncol,2006,24(14):2137-2150．

[2]Pickens A,Orringer M B．Geographical distribution and racial disparity in esophageal cancer[J]．Ann Thorac Surg,2003,76(4): S1367-1369．

[3]Chan D S,Reid T D,Howell I,et al．Systematic review and meta-analysis of the influence of circumferential resection margin involvement on survival in patients with operable oesophageal cancer[J]．Br JSurg,2013,100(4):456-464．

[4]McNamara M J,Adelstein D J．Current developments in the management of locally advanced esophageal cancer[J]．Curr Oncol Rep,2012,14(4):342-349．

[5]Kleinberg L,Forastiere A A．Chemoradiation in the management of esophageal cancer[J]．J Clin Oncol,2007,25(26):4110-4117．

[6]Urschel J D,Vasan H．A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery tosurgery alone for resectable esophageal cancer[J]．Am J Surg, 2003,185(6):538-543．

[7]Fiorica F,Di Bona D,Schepis F,et al．Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer:a systematic review and meta-analysis[J]．Gut,2004,53(7):925-930．

[8]Sjoquist K M,Burmeister B H,Smithers B M,et al．Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma:an updated meta-analysis[J]．Lancet Oncol,2011,12(7):681-692．

[9]Swisher S G,Hofstetter W,Komaki R,et al．Improved long-term outcome with chemoradiotherapy strategies in esophageal cancer [J]．Ann Thorac Surg,2010,90(3):892-899．

[10]van Hagen P,Hulshof M C,van Lanschot J J,et al．Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer[J]．N Engl J Med,2012,366(22):2074-2084．

[11]Burmeister B H,Smithers B M,Gebski V,et al．Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for resectable cancer of the oesophagus:a randomised controlled phase III trial[J]．Lancet Oncol,2005,6(9):659-668．

[12]Iyer R,Wilkinson N,Demmy T,et al．Controversies in the multimodality management of locally advanced esophageal cancer: evidence-basedreviewofsurgeryalone andcombined-modalitytherapy[J]．AnnSurgOncol,2004,11(7):665-673．

2013-07-18）

（本文編輯：胥昀）

312000 紹興第二醫(yī)院腫瘤放療科