劉榮財 黃強 戴偉民 揭園慶 余國峰 范曉峰 吳安

經縱裂-胼胝體入路神經內鏡輔助治療重癥腦室出血

劉榮財 黃強 戴偉民 揭園慶 余國峰 范曉峰 吳安

重癥腦室出血的患者，由于出血累及雙側側腦室、第三腦室、第四腦室，常伴有急性梗阻性腦積水，病情發(fā)展迅猛，治療非常棘手；傳統(tǒng)的腦室外引流由于無法快速降低腦室壓力，引流效率低下，引流時間長，常并發(fā)腦室系統(tǒng)感染。腦脊液循環(huán)通路中最狹窄的部位是中腦導水管，第三腦室恰位于中腦導水管的上游，第三腦室內積血是造成急性梗阻性腦積水的最主要原因，因此及時清除第三腦室內積血是影響療效和預后的關鍵。術中胼胝體切開等于第三腦室頂部開放，也可避免術后發(fā)生梗阻性腦積水[1]。筆者回顧性分析了2010-12—2013-12本院神經外科28例原發(fā)性重癥腦室出血患者的治療情況，并對經縱裂-胼胝體入路和腦室鉆孔置管引流術兩種術式的療效進行對比研究，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組28例患者中男18例，女10例，年齡30～65歲，平均50.7歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，平均5分；Graeb腦室內出血評分8～12分，平均10分。患者術前CT檢查示均為全腦室出血并梗阻性腦積水，且均有意識障礙，起病距手術時間3～8h，平均4h。將上述患者按術式不同分成經縱裂-胼胝體入路治療組（簡稱縱裂組）和腦室鉆孔置管引流術治療組（簡稱腦室組），兩組患者年齡、性別、入院時GCS評分、Graeb評分、發(fā)病距手術時間比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 縱裂組患者均在全麻下應用顯微鏡由右額葉與縱裂間經胼胝體側腦室入路行側腦室血腫清除術，然后經室間孔清除第三腦室前部的血凝塊，并使用腦室鏡清除丘腦間及中腦導水管上方第三腦室和側腦室后角的血凝塊，再打通透明隔至對側腦室，清除對側腦室血凝塊，且反復沖洗，于腦室中安置引流管，回納骨瓣。術后如果腦室系統(tǒng)引流通暢，則拔除腦室引流管，予持續(xù)腰大池外引流術，治療過程未使用尿激酶。腦室組患者均在局麻或全麻插管下行雙側額角穿刺，雙側側腦室鉆孔置管外引流術，術后3～5d內輔以尿激酶注入治療，以后治療同縱裂組。兩組術后24h均復查頭顱CT。

1.3 評分方法及療效判定 重癥腦室出血的評定依據Graeb量表，術后記錄兩組患者意識恢復時間和引流管留置時間，術后療效的判斷依據格拉斯哥預后評分（GOS），出血量的計算采用多田公式，血腫清除率=術前出血量-術后殘留量/術前出血量×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

術后24h復查頭顱CT結果顯示，縱裂組患者血腫清除率（90.0±5.5）%、意識恢復時間（3.0±1.6）d、引流管留置時間（4.0±3.5）d；腦室組患者血腫清除率（45.0± 10.4）%、意識恢復時間（8.0±6.3）d、引流管留置時間（7.0±4.5）d，兩組比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。

3 討論

重癥腦室出血是指出血來源于脈絡叢或室管膜下區(qū)1.5cm以內的出血，占腦室出血的4.0%～18.9%[2]，病因依次為高血壓動脈硬化、腦室周圍動靜脈瘺性畸形（AVM）、煙霧病、脈絡叢動脈瘤等[3]，患者病死率極高（14.0%～83.3%）[4]。Mayfrank等[5]報道腦室出血引起的意識障礙不僅與梗阻性腦積水、高腦室壓有關，而且與下丘腦及腦干受壓有關。Darby等[6]動物實驗證實，重癥腦室出血引起的昏迷與腦室內積血無關，只有當腦室內的壓力升高，合并梗阻性腦積水時才引起意識障礙，但近年國外文獻報道，腦室出血引起的意識障礙不僅與梗阻性腦積水、高腦室壓有關，而且與下丘腦及腦干受壓有關[5]，因此及時清除第三腦室內的積血至關重要。第三腦室內積血是造成急性梗阻性腦積水的最主要原因，而第四腦室位于中腦導水管的下游，且有三個出口通往蛛網膜下腔，引起急性梗阻的概率相對較小，因此及時清除第三腦室內積血是影響療效和預后的關鍵，即使中腦導水管不通，胼胝體切開等于第三腦室頂部開放，也可自由地與縱裂池交通，避免了術后發(fā)生梗阻性腦積水[1]。選擇恰當的手術方式直接關系到患者的預后。傳統(tǒng)的鉆孔置管引流術快捷簡明，可促進積血及腦脊液排出，緩解急性顱內壓增高，同時加用尿激酶溶解血凝塊，可提高療效。但血凝塊溶解是一個酶促反應過程，尤其是第三腦室的血凝塊溶解吸收需要一定的時間，故不能迅速解除對第三腦室周圍結構的壓迫[7]。第三腦室血凝塊清除延遲可造成腦室及腦干不可逆的機械性損傷和缺血軟化，同時還容易造成引流管阻塞、引流周期長的弊端。

近年來隨著顯微神經外科的發(fā)展和顯微器械的普及，使重癥腦室出血直接進行手術治療成為可能。本研究中縱裂組患者意識恢復時間、引流管留置時間、血腫清除率均優(yōu)于腦室組，說明經縱裂-胼胝體入路神經內鏡輔助治療效果較好，適合于重癥腦室出血患者的治療。采用經縱裂-胼胝體入路神經內鏡輔助清除血腫與傳統(tǒng)的鉆孔置管引流術比較，有如下優(yōu)點：（1）血腫清除量大，此入路除了可清除兩側側腦室前角積血外，還可清除側腦室后角及第三腦室積血；（2）能夠及時發(fā)現并處理活動性出血，止血徹底，尤其對于腦室內及腦室壁

AVM的出血，可直接手術切除；（3）減輕了下丘腦壓迫癥狀，解決了腦積水及第三腦室周圍結構受壓，患者蘇醒快，且能夠降低患者病死率；（4）引流管放置準確，不易阻塞，縮短了置管引流時間，減少了顱內感染的可能；（5）血腫清除率高，減少了繼發(fā)性損害，減少蛛網膜下腔的粘連，降低了腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥的可能；（6）用腦室鏡輔助清除腦室內血腫，損傷更小，清除率更高。但是該術式也有一些缺陷：（1）手術時間較長；（2）丘腦、下丘腦損傷容易引起患者意識障礙、水電解質紊亂；（3）一側或雙側穹窿柱損傷容易引起記憶障礙；（4）矢狀竇、胼周動脈、丘紋靜脈或大腦內靜脈損傷容易造成出血、額葉水腫和偏癱；（5）扣帶回損傷可導致患者失語、緘默[8]。綜上所述，本研究發(fā)現經縱裂-胼胝體入路神經內鏡輔助治療重癥腦室出血，患者血腫清除效率高，意識恢復快，引流管留置時間短，適合在臨床上推廣應用。

[1] 馬振宇,張玉琪,羅世琪．經胼胝體-穹窿間入路切除兒童第三腦室腫瘤[J]．中華神經外科雜志,2000,16(4):207-209．

[2]王忠誠．神經外科學[M]．武漢:湖北科學技術出版社,1998:688-698．

[3] 周年根,許麗珍．原發(fā)性腦室出血49例臨床分析[J]．南通醫(yī)學院學報, 2004,24(4):471．

[4] 吳承遠,劉玉光．臨床神經外科學[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2001: 564．

[5]Mayfrank L,Kissler J,Raoofi R,et al．Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs:Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and effects of fibrinolytic treatment[J]．Stroke,1997,28(1):141-148．

[6]Darby D G,Donnan D A,Saling M A,et al．Primary intraventricular hemorrhage:clinical and neuropsychological findings in a prospective stroke series[J]．Neurology,1988,38(1):68-75．

[7] 桂志君,吳杰,王建光．經胼胝體-側腦室手術入路治療重癥原發(fā)性腦室出血[J]．中國老年學雜志,2006,26(1):43-44．

[8] 吳紅星,吳永剛,劉藏,等．經胼胝體穹窿間入路切除第三腦室區(qū)腫瘤(附10例報告)[J]．中國臨床神經外科雜志,2010,15(9):528-530．

2014-04-28）

（本文編輯：胥昀）

324000 衢州市人民醫(yī)院神經外科