陳海波 王穎 楊麗 余日勝

●檢測(cè)診斷

軟組織原始神經(jīng)外胚層腫瘤的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)

陳海波 王穎 楊麗 余日勝

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一種少見(jiàn)的、神經(jīng)嵴起源的、高度惡性小圓形細(xì)胞腫瘤，主要發(fā)生在小腦，也可發(fā)生在小腦以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)和交感神經(jīng)，主要分為中樞性（cPNET）和外周性（pPNET）兩類(lèi)。既往文獻(xiàn)報(bào)道多為cPNET和骨pPNET的臨床、病理或影像表現(xiàn)，由于發(fā)病率低，故均為個(gè)案報(bào)道或小樣本分析，而軟組織pPNET的影像表現(xiàn)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道很少。筆者搜集經(jīng)過(guò)病理學(xué)及免疫組化證實(shí)的軟組織pPNET共8例，對(duì)其影像學(xué)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)軟組織pPNET的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009-08—2013-03浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（7例）和玉環(huán)縣人民醫(yī)院（1例）經(jīng)病理組織學(xué)和免疫組化證實(shí)的軟組織pPNET患者共8例，其中玉環(huán)縣人民醫(yī)院1例首診后轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院確診。8例患者中手術(shù)切除6例，穿刺活檢2例。男、女各4例，年齡9～65歲，平均32歲，其中5例≤20歲、3例＞55歲。發(fā)病部位：頜面部3例（耳前、下頜、腮腺區(qū)各1例），肩部、腰椎旁、臀部各1例，小腿2例（左、右各1例）。2例患者僅行CT平掃及增強(qiáng)掃描，1例僅行MR平掃及增強(qiáng)掃描，5例同時(shí)行CT及MR檢查。

1.2 影像學(xué)檢查和分析

1.2.1 CT檢查 采用Siemens Sensation 4或Siemens Sensation 16 CT掃描儀，常規(guī)軸位掃描，必要時(shí)行冠狀位或矢狀位多平面（MPR）重建。對(duì)比劑為碘海醇注射液（商品名：歐乃派克），濃度350mgI/ml，使用劑量100ml，靜脈注射速度4ml/s。掃描參數(shù)為：120kV，160mAs，層厚5mm，螺距1.25mm，矩陣380×380。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Signa HDxt 1.5 T或者GE Signa Excite 3.0 T磁共振掃描儀，應(yīng)用自旋回波（SE）序列，根據(jù)部位使用不同的線圈，常規(guī)橫斷面加矢狀面或冠狀面掃描，T1WI：440～550/7.4～8.6ms（TR/TE），T2WI：2 600～4 000/ 80～126ms（TR/TE）。靜脈注射對(duì)比劑釓噴酸葡鈉（GDDTPA），用藥劑量0.2ml/kg。彌散加權(quán)成像（DWI）中b值為0和800s/mm2。

1.2.3 影像學(xué)分析 由2位高年資的放射科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下獨(dú)立進(jìn)行CT、MRI影像學(xué)分析，診斷不一致時(shí)重新觀察，最后得出一致結(jié)論。影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容：腫塊的大小、腫塊的密度或信號(hào)（以臨近肌肉的密度或信號(hào)為參照）、腫塊的邊界是否清楚、有無(wú)骨質(zhì)破壞或骨膜反應(yīng)、強(qiáng)化情況（均勻或不均勻、輕度或明顯強(qiáng)化）等。

1.3 臨床資料分析 詳細(xì)了解并分析患者就診原因、病史、體格檢查結(jié)果及手術(shù)所見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者影像學(xué)檢查結(jié)果

2.1.1 CT和MRI共同征象 本組8例患者共8例腫塊，最大徑1.2～15.5cm，其中最大徑＜3cm的腫塊2例。7例腫塊形態(tài)規(guī)則，為類(lèi)圓形、橢圓形或啞鈴狀，分別位于腰椎旁、右耳前、左、右小腿、右肩部、右下頜及右腮腺區(qū)，1例左臀部腫塊形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)深分葉。5例腫塊邊界較清楚，分別位于右耳前、左、右小腿、右肩部和右腮腺區(qū)；3例邊界不清楚，分別位于腰椎旁、左臀部和右下頜。1例左小腿脛腓骨間腫塊可見(jiàn)血管包埋。1例病灶周?chē)喟l(fā)腫大淋巴結(jié)。

2.1.2 CT表現(xiàn) 7例患者腫塊平掃密度均略低于臨近正常肌肉組織；3例腫塊密度較均勻，分別位于右小腿、右肩部（見(jiàn)圖1）和右腮腺區(qū)；4例密度不均勻、見(jiàn)小片狀更低密度區(qū)，分別位于腰椎旁、右耳前、左臀部和右下頜。增強(qiáng)掃描5例明顯強(qiáng)化，分別位于腰椎旁、右耳前、左臀部、右下頜和右腮腺區(qū)；2例分別位于右小腿和右肩部的腫塊則呈輕度強(qiáng)化。其中2例分別位于右耳前和右腮腺區(qū)腫塊呈較均勻強(qiáng)化，5例不均勻強(qiáng)化，其中1例右耳前最大徑2.7cm的腫塊中央可見(jiàn)小片未強(qiáng)化區(qū)。2例可見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞，其中1例左臀部腫塊CT可見(jiàn)左髂骨溶骨性破壞，1例右肩部腫塊可見(jiàn)鎖骨肩峰端骨質(zhì)破壞（見(jiàn)圖1）。7例患者均未見(jiàn)明顯骨膜增厚、骨膜新生骨和鈣化。

圖1 右肩外上方PNET（A：CT示右肩外上方等密度腫塊，邊界清楚，密度均勻；B：術(shù)后1年，頸椎及附件轉(zhuǎn)移）

2.1.3 MRI表現(xiàn) 行MR檢查的6例患者中，腫塊T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈高或稍高信號(hào)；5例腫塊不均勻、內(nèi)見(jiàn)散在小片狀液性信號(hào)，為腫瘤出血或壞死，分別位于腰椎旁（見(jiàn)圖2）、左臀部、左小腿、右肩部和右下頜；1例右耳前腫塊信號(hào)較均勻（見(jiàn)圖3）。增強(qiáng)掃描5例明顯強(qiáng)化、1例輕度強(qiáng)化。位于左臀部和右肩部的2例腫塊可見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞并骨髓水腫，1例左小腿腫塊僅見(jiàn)腓骨骨髓水腫，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)。6例患者均未見(jiàn)骨膜增厚和骨膜新生骨。

圖2 左腰大肌PNET（A-D：MRI平掃T1WI等信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，信號(hào)不均，邊界欠清，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化）

2.2 患者臨床及手術(shù)資料

2.2.1 臨床表現(xiàn) 本組8例患者中，僅1例因原發(fā)部位（左臀部）腫塊疼痛就診，2例因伴隨癥狀（左腰及左大腿隱痛、右側(cè)下頜牙痛）就診，5例無(wú)意間發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊就診，腫塊分別位于右耳前、左、右小腿、右肩部及右腮腺區(qū)。觸診2例分別位于右耳前和右肩部的腫塊無(wú)壓痛，6例局部輕度壓痛，腫塊分別位于腰椎旁、左、右小腿、左臀部、右下頜和右腮腺區(qū)。2例分別位于右小腿和右肩部腫塊活動(dòng)度較好，5例腫塊固定或活動(dòng)度差，1例位于腰椎旁無(wú)法觸診。

2.2.2 病史 本組患者病史2周～1年。2例患者于發(fā)現(xiàn)腫塊3周內(nèi)就診，腫塊分別位于左腰部和左小腿；4例患者因腫塊逐漸增大于3個(gè)月內(nèi)就診，其中1例右小腿腫塊增大迅速，3個(gè)月內(nèi)由蠶豆大增大到雞蛋大；1例患者右下頜腫塊經(jīng)中藥治療腫塊略縮小，后逐漸增大；1例患者發(fā)現(xiàn)右耳前腫塊半年后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“血管瘤”并行手術(shù)切除，術(shù)后5個(gè)月余復(fù)發(fā)方確診。本組中1例患者右肩部腫塊術(shù)后1年出現(xiàn)椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖1），1例右腮腺區(qū)腫塊術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移。

2.2.3 手術(shù)所見(jiàn) 本組中6例患者行手術(shù)治療，3例腫塊與周?chē)M織粘連，分界不清，分別位于右耳前、右下頜和右肩部；1例左小腿脛腓骨間腫塊可見(jiàn)完整的包膜，但腫塊包裹脛后動(dòng)脈；2例分別位于腰椎旁和右腮腺區(qū)腫塊可與周?chē)M織鈍性分離，后者包裹面神經(jīng)下頜緣支不能分離。4例腫塊質(zhì)地較硬，分別位于腰椎旁、左小腿、右肩部和右下頜，1例右腮腺區(qū)腫塊中等，1例右耳前腫塊偏軟。

圖3 右耳前皮下PNET（A：MRI平掃T2WI稍高信號(hào)；B：MRI平掃T1WI等信號(hào)；C、D增強(qiáng)掃描中央見(jiàn)小片無(wú)強(qiáng)化區(qū)，余呈均勻明顯強(qiáng)化）

2.3 病理組織學(xué)檢查和免疫組化結(jié)果 本組8例患者腫瘤質(zhì)地均較密實(shí)，光鏡下均可見(jiàn)大量形態(tài)均一的原始小圓細(xì)胞，核濃染，核質(zhì)比例高，染色質(zhì)細(xì)，核分裂像多見(jiàn)。免疫組化8例CD99均為陽(yáng)性、6例Syn陽(yáng)性、4例Vimentin陽(yáng)性、3例S-100陽(yáng)性、2例CD56和CgA陽(yáng)性，8例EMA、CD45（LCA）均為陰性。所有患者腫塊均至少有兩項(xiàng)神經(jīng)標(biāo)志物陽(yáng)性。

3 討論

3.1 PNET的定義及免疫組化特點(diǎn) Hart等[1]在1973年首先提出PNET的概念，認(rèn)為是由神經(jīng)嵴衍生而來(lái)的原始神經(jīng)上皮惡性腫瘤。Jaffe等[2]于1984年對(duì)4例經(jīng)臨床、X線攝片和病理均已診斷為骨Ewing肉瘤的患者的病理切片分析發(fā)現(xiàn)，鏡下可見(jiàn)霍-賴玫瑰花結(jié)（Homer-Wright roseltes），免疫組織化學(xué)分析顯示神經(jīng)元特異烯醇酶（NSE）陽(yáng)性，因此認(rèn)為這些腫瘤病例不是Ewing肉瘤而是神經(jīng)外胚層起源的腫瘤，首先報(bào)道了pPNET。20世紀(jì)90年代的一些研究顯示，在培養(yǎng)基中加入維甲酸與神經(jīng)生長(zhǎng)因子，可誘發(fā)體外培養(yǎng)的Ewing肉瘤表達(dá)神經(jīng)標(biāo)記，據(jù)此許多學(xué)者更傾向于Ewing/ pPNET腫瘤家族起源于胚胎性神經(jīng)脊細(xì)胞的觀點(diǎn)[3]。近來(lái)腫瘤遺傳學(xué)研究表明，Ewing肉瘤與pPNET具有相同的染色體移位現(xiàn)象，90%～95%表現(xiàn)為t（11；22）（q24；q12）或t（21；22）（q22；q12），5%～10%出現(xiàn)t（7；22）（q22；q12）、t（17；22）（q12；q12）或t（2；22）（q33；q12）等染色體易位，通過(guò)原位雜交免疫熒光檢測(cè)和RT-PCR可以檢測(cè)出以上基因突變[4]。而且pPNET與Ewing肉瘤共同表達(dá)原癌基因c-myc、c-myb、c-src、c-mil/raf及MIC2的基因產(chǎn)物[5]。以上研究支持Ewing肉瘤和pPNET屬于具有相同遺傳學(xué)特征的一個(gè)獨(dú)立腫瘤譜系，它們共同起源于具有間葉分化潛能的原始神經(jīng)干細(xì)胞的觀點(diǎn)，只是兩者具有向原始間葉或神經(jīng)不同方向分化的特點(diǎn)[5]。pPNET光鏡下的表現(xiàn)難以和Ewing肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或淋巴瘤等鑒別，需結(jié)合光鏡、免疫組化、電鏡和細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)等手段以明確診斷。pPNET主要需要和Ewing瘤鑒別，目前一致的概念是：Ewing瘤和pPNET同為原始神經(jīng)外胚層起源，其區(qū)別只在神經(jīng)外胚層表型的表現(xiàn)程度和形態(tài)學(xué)的不同，有2種或2種以上神經(jīng)標(biāo)記的表達(dá)則為pPNET。pPNET的診斷標(biāo)準(zhǔn)是至少有2種不同的神經(jīng)標(biāo)記的表達(dá)和/或有霍-賴玫瑰花結(jié)，且上皮性、肌源性、淋巴源性及色素細(xì)胞源性等方面的標(biāo)志物陰性[6-8]。本組病例均符合pPNET的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 軟組織pPNET影像表現(xiàn)特點(diǎn) pPNET屬于小圓細(xì)胞腫瘤，惡性程度很高，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。本組中軟組織pPNET較少侵犯周?chē)琴|(zhì)，侵犯骨質(zhì)時(shí)表現(xiàn)為溶骨性破壞或僅表現(xiàn)骨髓水腫，但無(wú)骨膜反應(yīng)、無(wú)鈣化或腫瘤骨及硬化。有學(xué)者分析，之所以很少出現(xiàn)腫瘤骨及鈣化，是由于pPNET是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤，在理論上缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行鈣化或骨化的過(guò)程[9]。pPNET因?yàn)橛纱罅啃螒B(tài)均一的小圓細(xì)胞構(gòu)成，因此腫瘤組織密實(shí)，與周?chē)浗M織存在差異，因此可表現(xiàn)為邊界清楚；邊界不清多是浸潤(rùn)生長(zhǎng)所致。

文獻(xiàn)報(bào)道大的軟組織腫塊是pPNET的重要表現(xiàn)，腫塊密度通常不均勻，多見(jiàn)壞死或出血，且均為小灶性壞死[10]。而本組8例患者中腫塊＜3cm的有2例，腫塊內(nèi)見(jiàn)小片狀壞死區(qū)5例，其中1例小腫塊亦可見(jiàn)壞死。筆者分析，發(fā)生于軟組織內(nèi)的pPNET有的位置較表淺，容易被早期發(fā)現(xiàn)，故腫塊可較?。卉浗M織內(nèi)血管較骨內(nèi)豐富，尤其是大血管，可以滿足腫瘤的供血，故腫塊壞死相對(duì)骨pPNET少見(jiàn)，但軟組織pPNET腫塊內(nèi)壞死的發(fā)生率仍較高。此外，本組中腫塊大多明顯強(qiáng)化，也證實(shí)了腫塊血供豐富。

3.3 軟組織pPNET臨床特點(diǎn) 關(guān)于pPNET的發(fā)病年齡、男女比例、好發(fā)部位文獻(xiàn)報(bào)道不一[9-11]。崔慧娟等[12]分析國(guó)內(nèi)1996—2006年44篇149例PNET文獻(xiàn)，男女比例1.6∶1，中位發(fā)病年齡22.7歲。本組8例患者中5例≤20歲、3例＞55歲，筆者認(rèn)為軟組織pPNET可能好發(fā)于青年和老年。pPNET可發(fā)生于全身各處，以脊柱旁、胸壁下和下肢近段靠近中軸處多見(jiàn)。本組8例患者的發(fā)病年齡、發(fā)病部位及男女比例均與文獻(xiàn)報(bào)道有差異，分析原因可能與本組統(tǒng)計(jì)的是軟組織pPNET，而以往有關(guān)文獻(xiàn)中均包括（或者僅包括）骨pPNET，未專門(mén)針對(duì)軟組織pPNET進(jìn)行統(tǒng)計(jì)有關(guān)。

本組8例患者中7例起病隱匿（5例無(wú)意間發(fā)現(xiàn)，2例因伴隨癥狀就診）；腫塊局部癥狀也不明顯，無(wú)壓痛或輕壓痛，均無(wú)紅腫，與文獻(xiàn)報(bào)道的骨pPNET有差異[3，10-11]。原因可能為骨pPNET侵犯骨膜時(shí)容易引發(fā)臨床癥狀，而軟組織pPNET較少侵犯臨近骨骼。本組僅3例患者腫塊侵犯臨近骨質(zhì)，且均未見(jiàn)骨膜反應(yīng)。

綜上所述，軟組織pPNET屬于高度惡性腫瘤，起病隱匿，無(wú)壓痛或輕壓痛，腫塊活動(dòng)度差，好發(fā)于青年和老年，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是其重要臨床表現(xiàn)。其影像學(xué)特點(diǎn)則包括腫塊無(wú)鈣化，強(qiáng)化明顯，易出現(xiàn)小片狀壞死，較少侵犯周?chē)琴|(zhì)，侵犯骨質(zhì)時(shí)多為溶骨性骨質(zhì)破壞，無(wú)骨膜反應(yīng)。

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2013-11-27）

（本文編輯：胥昀）

317600 玉環(huán)縣人民醫(yī)院放射科（陳海波系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在職研究生）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科（王穎、楊麗、余日勝）