胡小麗 嵇宏亮 楊勝良

心理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者療效影響的Meta分析

胡小麗 嵇宏亮 楊勝良

腦卒中后抑郁是指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，屬于繼發(fā)性抑郁癥，臨床上主要表現(xiàn)為言語減少、睡眠障礙、興趣缺乏、食欲和精力減退、主動性差、不配合康復(fù)治療等。抑郁癥的治療以藥物治療為主，心理治療為輔。為探討心理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者的療效，筆者從循證醫(yī)學(xué)的視角,搜集相關(guān)臨床文獻,運用Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價方法進行系統(tǒng)評價,以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 采用計算機檢索和手工檢索相結(jié)合的方法，以“心理護理”、“腦卒中”和“抑郁”為關(guān)鍵詞，檢索2005—2011年中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫及維普期刊數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：資料的研究對象必須為腦卒中后抑郁；試驗設(shè)計為隨機對照試驗（RCT）；干預(yù)措施：治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用心理護理；療效評定中含有效率作為評價指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有焦慮等精神癥狀；文獻未提及隨機，試驗不是RCT；未設(shè)對照組或組間均衡性差，無可比性；未采用有效率作為臨床療效評價指標(biāo)。

1.3 文獻質(zhì)量評價與統(tǒng)計學(xué)處理 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量使用Jadad表進行評分,計分為1～5分：1～2分的試驗被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。全部文獻由2位評價員對每篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻采用統(tǒng)一的質(zhì)量評價表格進行質(zhì)量評價和資料提取，并交叉核對，如遇分歧則討論解決。對納入研究的文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床試驗的特點和質(zhì)量評價 共檢索到有關(guān)心理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者療效影響的研究文獻89篇，排除重復(fù)文獻、試驗對象不符文獻，再經(jīng)詳細閱讀文獻，最終有9篇文獻納入評估，共涉及1 120例患者納入本Meta分析，其中試驗組570例，對照組550例。將納入的文獻采用Jadad表進行質(zhì)量評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本系統(tǒng)分析的文獻質(zhì)量普遍不高，各研究的詳細結(jié)果見表1。

3 Meta分析結(jié)果

3.1 有效率的比較 9個RCT中均報道了有效率的比較，經(jīng)異質(zhì)性檢驗χ2=17.63，df=8（P＜0.05），采用隨機效應(yīng)模型進行檢驗，合并效應(yīng)量的估計：RR=1.16，95%CI為1.10～1.21，顯著性檢驗Z=6.17（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1）。

3.2 發(fā)表偏倚分析 Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，繪制漏斗圖可幫助識別有無發(fā)表性偏倚，本次研究對入選9篇文獻的有效率繪制漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分布左右不對稱，表明發(fā)表性偏倚存在（圖2）。

4 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥。心理干預(yù)可以改善患者的不良心理防御方式，使腦卒中后抑郁患者保持良好的心理活動，明顯緩解患者的敏感、疑慮心理，克服消極的情緒，使大腦皮質(zhì)處于良好的興奮狀態(tài)，使得神經(jīng)調(diào)節(jié)功能和肌力發(fā)揮達到最佳水平，促進運動功能的恢復(fù)，大大提高患者的生活質(zhì)量，有效改善腦卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)[10]。

本文運用循證醫(yī)學(xué)的原理，全面檢索了2005～2011年發(fā)表的相關(guān)文獻，嚴(yán)格按照文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對入選文獻進行Meta分析。結(jié)果表明共有9個隨機對照試驗1 120例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，與常規(guī)護理對照組相比，心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者的有效率影響的合并檢驗分析結(jié)果為：Z=6.17，P＜0.01，合并后的RR值為1.16，95%CI為1.10～1.21；提示心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者療效的影響方面優(yōu)于對照組。

本系統(tǒng)評價的局限性：本研究納入的文獻質(zhì)量普遍不高，按照循證醫(yī)學(xué)對文獻質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，Jadad評分均為低質(zhì)量研究。這些隨機實驗極少描述研究設(shè)計、隨機化方法及隨機分配方案的隱藏，多數(shù)隨機試驗僅提到采用隨機分組，而沒有詳細的信息供給判斷該隨機方法是否適當(dāng)。此外文獻還存在偏倚，倒漏斗圖分析顯示左右并不對稱，這種不對稱的主要原因是存在發(fā)表偏倚及方法學(xué)質(zhì)量低下，提示陰性結(jié)果的試驗可能未被發(fā)表，事實上陰性結(jié)果更應(yīng)該被臨床研究者所重視，其同樣有助于指導(dǎo)臨床更好的決策。因此，今后我們要采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，大樣本，多中心臨床隨機試驗，采用盲法收集實驗數(shù)據(jù)，以獲得最佳證據(jù)，更好的評價心理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者療效的影響。

表1 納入隨機對照試驗的基本信息

圖1 心理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者療效影響的比較

圖2 有效率的偏倚性分析

[1]賀朝里．心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2010,48(19)：68-69．

[2]周小琴,何雪,袁芳,等．心理康復(fù)護理對腦卒中后抑郁的療效評價[J]．醫(yī)學(xué)信息,2010,23(6)：1892-1894．

[3]王紅梅．心理護理在腦卒中后抑郁患者康復(fù)中的應(yīng)用[J]．當(dāng)代護士, 2011,18(6)：147-148．

[4]黃央,高嵐珍,葉建波．心理護理干預(yù)對腦卒中抑郁患者康復(fù)效果的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(35)：102-105．

[5]彭靈君．心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁癥患者的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(29)：107-108．

[6]李淑珍．心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者康復(fù)的影響[J]．齊魯護理雜志,2008,14(5)：34-35．

[7]范繼美,趙福云,孔媛．心理護理對腦卒中后抑郁患者康復(fù)的影響[J]．四川精神衛(wèi)生,2008,21(1)：52-53．

[8]李翠萍,李旭濤,田芳．心理干預(yù)與心理護理對腦卒中后抑郁的作用效果評價[J]．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(2)：135-137．

[9]謝碧瑤．104例腦卒中后抑郁患者的心理護理效果分析[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(10)：1271-1272．

[10]談曉芳,沈麗珍,周曉,等．西酞普蘭合并心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁癥的療效研究[J]．中國健康心理學(xué)雜志,2012,20(1)：15-16．

2013-02-05）

（本文編輯：沈昱平）

313000 湖州市第三人民醫(yī)院精神科