胡國強 朱小玉 蔡玉娟

導樂陪伴聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩對陰道分娩質量及產(chǎn)后并發(fā)癥影響

胡國強 朱小玉 蔡玉娟

“導樂”一詞出自希臘文“Doula”，專司指導孕婦進行順利自然地分娩，于1996年在美國最早開展。它體現(xiàn)了“以人為本”，以產(chǎn)婦為中心的人性化服務。舊的分娩模式把孕產(chǎn)婦患者化，把自然分娩過程醫(yī)療化，且陰道分娩產(chǎn)痛對于孕產(chǎn)婦來說又是一種持久而強烈的疼痛，同時對胎兒的過分擔心，往往使產(chǎn)婦在陰道分娩過程中產(chǎn)生恐懼感等，導致產(chǎn)程延長，胎兒宮內窘迫，致使剖宮產(chǎn)率上升。我院在孕婦陰道分娩過程中，給予鎮(zhèn)痛分娩使其在生理上減輕疼痛，導樂陪伴分娩在心理、精神等方面給予支持幫助，使產(chǎn)婦在安心，愉快中順利完成陰道分娩。導樂陪伴聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩，兩者有機結合在一起，相互作用，在改善分娩質量及減少產(chǎn)后并發(fā)癥取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2012-01—06入分娩室分娩的足月產(chǎn)婦自愿要求鎮(zhèn)痛分娩及導樂陪伴分娩的產(chǎn)婦200例作為觀察組，選擇同期行鎮(zhèn)痛分娩未行導樂分娩的產(chǎn)婦200例作為對照組。兩組產(chǎn)婦均為足月妊娠，單胎頭位，初產(chǎn)，無陰道分娩禁忌，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，無麻醉禁忌證。觀察組孕婦年齡21～33（26.5±2.4）歲；孕周37+3～41+3周，中位數(shù)39+4周，身高154～167（159.6± 12.3）cm；體重57～81（68.2±12.8）kg。對照組孕婦年齡22～31（25.5±2.8）歲；孕周37+5～41+1周，中位數(shù)39+1周；身高155～169（160.1±13.4）cm；體重55～79（66.7±13.4）kg。兩組基本資料相比較，差異均無明顯統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 導樂陪伴分娩 即產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進入產(chǎn)房，宮口開1.0cm開始。由1位“導樂師”施行“1對1”的導樂陪伴分娩。給予產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后身心方面的幫助及支持。導樂師具體工作內容：（1）第一產(chǎn)程：首先向產(chǎn)婦及家屬進行自我介紹及相關工作的宣教。了解產(chǎn)婦及家屬對陰道分娩知識的掌握情況及對陰道分娩的顧慮是什么。講解陰道分娩對孕婦及胎兒的益處，消除孕婦及家屬對陰道分娩的恐懼。向孕婦解釋宮縮痛的作用，并教會其使用拉瑪澤減痛呼吸法。同時可使用手法按摩或熱毛巾熱敷腹部及腰部進而緩解孕婦的宮縮痛。在未進行鎮(zhèn)痛分娩前可協(xié)助產(chǎn)婦翻身、站立、行走等，以分散注意力及促進產(chǎn)程進展。鼓勵產(chǎn)婦及早排尿，以防止因膀胱過度充盈而影響產(chǎn)程進展。幫助產(chǎn)婦進食飲水等，以補充體力。（2）第二產(chǎn)程：宮口開全后指導產(chǎn)婦正確使用腹壓，同時予以補充飲食和擦汗。爭取在短時間內陰道分娩。（3）第三產(chǎn)程：在胎兒娩出后，向產(chǎn)婦及家屬祝賀，同時按摩子宮減少產(chǎn)后出血。（4）產(chǎn)后觀察2h期間：分娩半小時協(xié)助新生兒早吸吮及母嬰皮膚接觸。增進母子感情，同時講解母乳喂養(yǎng)的益處及產(chǎn)褥期注意事項，包括乳房護理、產(chǎn)后排尿及會陰切口，嬰幼兒護理等方面，減少產(chǎn)后尿潴留、乳房脹痛及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

1.2.2 鎮(zhèn)痛分娩 采取硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，在孕婦宮口開1.5cm以上，充分告知病情及取得孕婦及家屬知情同意后施行麻醉，取L2～3間隙穿刺置管，給予1%利多卡因3.0ml觀察5min后無不良反應，接無痛分娩鎮(zhèn)痛泵。至宮口開9.0cm時關閉鎮(zhèn)痛泵。待胎兒娩出后再打開鎮(zhèn)痛泵以緩解對產(chǎn)道的檢查及會陰切口縫合的疼痛。

1.3 觀察指標 比較兩組各產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率及產(chǎn)后尿潴留、乳房脹痛、抑郁癥（采用Edinburgh產(chǎn)后抑郁量表[1]評定）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組孕婦各產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量的比較 見表1。

由表1可見，觀察組第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間明顯縮短（均P＜0.05），第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量的差異則無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組孕婦各產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量的比較

2.2 兩組剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率的比較 見表2。由表2可見，觀察組剖宮產(chǎn)率明顯下降（P＜0.05），

表2 兩組剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息的比較[例（%）]

新生兒窒息率的差異則無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)后尿潴留、乳房脹痛、抑郁癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組產(chǎn)后尿潴留、乳房脹痛、抑郁癥發(fā)生率比較[例（%）]

由表3可見，觀察組產(chǎn)后尿潴留、乳房脹痛及抑郁癥發(fā)生率明顯較低（P＜0.05或0.01）。

3 討論

陰道分娩是人類繁衍的自然過程，是人類的一種本能。但是，分娩的疼痛對于孕產(chǎn)婦來說是一種持久而強烈的應激源[2]。持續(xù)的疼痛刺激、過度擔心胎兒安危，以及產(chǎn)前從同事親友處聽到的負面訴說，過度依賴剖宮產(chǎn)術，往往使產(chǎn)婦在陰道分娩過程中處于煩躁、恐懼、痛苦之中。有資料表明，分娩的疼痛、緊張和焦慮情緒使體內促腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等激素水平升高，導致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血增加[3]。同時這種不良情緒會使機體發(fā)生一系列變化、如心率加快，呼吸急促，過度換氣，造成呼吸性堿中毒，使母體內血紅蛋白氧釋放降低，影響胎盤血供，或由于氧氣攝入不足，體力過度消耗造成代謝性酸中毒，最終導致胎兒宮內窘迫，增加剖宮產(chǎn)率。

1995年世界衛(wèi)生組織提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權享受”的口號，認為鎮(zhèn)痛分娩是用現(xiàn)代醫(yī)學技術支持自然分娩[4]。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩能產(chǎn)生有效和強大的鎮(zhèn)痛作用，在很大程度上有效減輕子宮收縮痛，防止不協(xié)調性子宮收縮。而對子宮收縮，主動性腹肌運動，宮縮強度及節(jié)律，子宮胎盤的血流等無明顯的影響。另外可使產(chǎn)婦盆底肌肉松弛，胎頭在下降及內旋轉的過程中克服阻力減小，宮頸松弛，宮口擴張加速，孕婦產(chǎn)程中得到充分休息，為第二產(chǎn)程使用腹壓積蓄體力，使產(chǎn)程時間明顯縮短。但并非鎮(zhèn)痛分娩都能緩解孕婦的產(chǎn)痛，有資料表明，鎮(zhèn)痛分娩后仍有部分孕婦疼痛無明顯緩解[5-6]。將本研究所選400例產(chǎn)婦按WHO標準[7]進行疼痛評估，其中有62例鎮(zhèn)痛后無痛或略感腹脹腰酸不適。312例鎮(zhèn)痛后感產(chǎn)痛較前減輕，可忍受及能合作。26例仍感明顯疼痛，較難忍受，合作欠佳，導致孕婦失去陰道分娩信心。為進一步提高陰道分娩質量及增強孕婦陰道分娩信心，導樂陪伴分娩可以在心理、精神、生活等方面給予關懷、鼓勵，幫助孕婦順利度過陰道分娩。

導樂陪伴分娩是目前推崇的一種全新服務理念，其在生理上、心理上、技術經(jīng)驗上、情感上多方位提供幫助與支持。通過導樂人員的有效溝通使孕婦消除分娩的緊張感和恐懼感。導樂陪伴分娩具體優(yōu)勢體現(xiàn)：（1）幫助產(chǎn)婦樹立陰道分娩信心，在整個陪伴分娩中不斷向其講解陰道分娩知識及陰道分娩對孕婦及胎兒的益處，告知產(chǎn)程進展及胎兒情況，消除孕婦對陰道分娩的緊張感及恐懼感。增強陰道分娩信心，積極配合醫(yī)務人員。（2）促進產(chǎn)程進展，在鎮(zhèn)痛分娩前可以適當活動以促進產(chǎn)程。及早排尿，每2～3h排尿1次，避免因膀胱充盈影響產(chǎn)程進展，同時減少了導尿操作。在本次研究病例中，觀察組產(chǎn)前導尿6例，對照組22例。在宮縮痛的時候，指導使用拉瑪澤減痛呼吸法及手法按摩或熱毛巾熱敷來緩解孕婦的宮縮痛。避免因過早屏氣造成宮頸水腫。在本次研究病例中，觀察組宮頸水腫2例，對照組4例。第二產(chǎn)程指導產(chǎn)婦正確使用腹壓，使產(chǎn)婦在最短時間內結束分娩。整個產(chǎn)程中幫助產(chǎn)婦進食飲水等，以補充體力，避免產(chǎn)婦因體力不足出現(xiàn)疲乏，衰竭等癥狀。（3）降低剖宮產(chǎn)率。本研究中觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組，其原因在實施鎮(zhèn)痛分娩后仍有部分產(chǎn)婦宮縮痛明顯，較難忍受，故使這部分產(chǎn)婦再次失去陰道分娩信心，出現(xiàn)煩躁等情緒，甚至要求中轉剖宮產(chǎn)術結束分娩。導樂人員通過有效溝通使孕婦樹立信心，堅定信念，配合醫(yī)務人員進行陰道分娩。（4）減少產(chǎn)后尿潴留及產(chǎn)后乳房脹痛、產(chǎn)后抑郁癥。本研究組中11例產(chǎn)后尿潴留，觀察組3例，對照組8例。因為導樂分娩在產(chǎn)程中指導其及時排尿，減少了產(chǎn)前導尿機會。促進產(chǎn)程進展，縮短第二產(chǎn)程時間，避免第二產(chǎn)程中胎頭對膀胱長時間的壓迫。產(chǎn)后宣教講解產(chǎn)后積極主動的排尿的重要性，矚其多飲開水，消除因解小便導致切口裂開等顧慮，從而減少了產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率。產(chǎn)后乳房脹痛是經(jīng)常碰到的產(chǎn)后問題。本研究組中41例出現(xiàn)乳房脹痛，觀察組9例，對照組32例。乳房脹痛后如不能及時處理，不僅影響到母乳喂養(yǎng)的質量，甚至可發(fā)展為乳腺炎。導樂師在產(chǎn)后早吸吮的基礎上向產(chǎn)婦宣教母乳喂養(yǎng)益處及正確喂奶姿勢，產(chǎn)后乳房護理等，使產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛率減少及延長母乳喂養(yǎng)時間。產(chǎn)后抑郁癥明顯減少。產(chǎn)后抑郁是由多種因素引起的。有研究表明，心理因素在該病發(fā)生中占60.14%[8]，導樂分娩幫助產(chǎn)婦健康、平穩(wěn)、自信的度過分娩期，講解產(chǎn)褥期通常遇到的問題及解決方法，引導產(chǎn)婦正確對待角色轉換，建立良好的心理狀態(tài)，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

綜上所述，鎮(zhèn)痛分娩能減輕孕婦生理上疼痛，導樂分娩在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后通過有效溝通，同時在生理上、心理上、精神上給予支持與幫助，使產(chǎn)婦消除顧慮，增加信心，順利陰道分娩。鎮(zhèn)痛分娩及及導樂陪伴分娩兩者結合在一起，相互作用，可明顯提高陰道分娩質量及陰道分娩率，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時促進良好的醫(yī)患關系，對新生兒無影響，值得臨床廣泛推廣。

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2013-07-15）

（本文編輯：沈昱平）

314000 嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科

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