樓國春 楊建民 柯進晶 徐啟順 吳偉權(quán)

大腸息肉內(nèi)鏡漏診及其相關(guān)因素分析

樓國春 楊建民 柯進晶 徐啟順 吳偉權(quán)

目的 了解電子結(jié)腸鏡檢查的息肉漏診情況，分析漏診息肉的內(nèi)鏡和病理特點，并探討息肉漏診的影響因素。方法回顧近兩年來接受2次或以上電子腸鏡檢查（間隔時間不超過180d）的患者資料，分析息肉漏診率，漏診息肉的內(nèi)鏡和病理學(xué)特點及其影響因素。結(jié)果178例符合條件的患者中，基礎(chǔ)息肉314顆，漏診息肉87顆，息肉漏診率為27．7%。漏診息肉中直徑＜5、5～＜10、≥10mm者分別為55．2%，32．2%，12．6%；Ip型、Isp型、Is型、II型息肉分別為：4．6%、17．2%、75．9%、2．3%；漏診息肉的部位：直腸21．8%，乙狀結(jié)腸41．4%，降結(jié)腸5．7%，脾曲0%，橫結(jié)腸17．2%，肝曲1．1%，升結(jié)腸11．5%，回盲部1．1%；漏診息肉中，腫瘤性息肉占64．0%，直徑≥1cm、含有絨毛狀成分或有高度異型增生3者之一的腺瘤占所有漏診息肉的11．5%。息肉漏診率與結(jié)腸鏡的操作方法（單人法和雙人法）、操作者的年資和結(jié)腸鏡操作熟練程度，都不存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)。漏診息肉數(shù)和基礎(chǔ)息肉數(shù)明顯相關(guān)（r=0．694，P＜0．01）。結(jié)論大腸息肉的漏診在電子結(jié)腸鏡檢查中非常普遍。直徑＜5 mm、Is型的大腸息肉漏診率最高。息肉漏診最常見發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸。漏診息肉數(shù)和基礎(chǔ)息肉數(shù)明顯相關(guān)。

結(jié)腸鏡 結(jié)腸息肉 漏診

大腸息肉尤其是腺瘤性息肉是結(jié)腸癌的癌前病變，及時發(fā)現(xiàn)和治療，能終止腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，極大減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率。經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除或切除結(jié)腸息肉的人群，較之普通人群，結(jié)腸癌的發(fā)病率降低76%～90%。但是結(jié)腸鏡檢查卻具有較高的大腸息肉漏診率，即使是具有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗的醫(yī)師，結(jié)腸息肉漏診率仍然達到6%～24%[1-2]；即使是直徑＞1cm的較大息肉，漏診率仍高達6%～12%[2-3]。怎樣降低大腸息肉漏診率，是內(nèi)鏡醫(yī)師需要思考和改善的問題。國內(nèi)卻鮮見大腸息肉漏診率的相關(guān)研究報道。現(xiàn)對近兩年我院180d內(nèi)接受2次或以上電子結(jié)腸鏡檢查的患者資料進行回顧性分析，對大腸息肉的漏診情況及其相關(guān)因素作統(tǒng)計學(xué)分析，以期尋找大腸息肉漏診的影響因素，幫助臨床醫(yī)師減少內(nèi)鏡檢查中大腸息肉漏診的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月至今，根據(jù)納入標準成功入選的患者共178例，其中男124例，女54例，年齡26～83（56.03±13.54）歲。

1.2 納入標準 （1）180d內(nèi)先后2次或以上接受結(jié)腸鏡檢查（2次以上者，取最早的2次檢查結(jié)果），并至少1次發(fā)現(xiàn)息肉的患者；（2）2次檢查均到達回盲部；（3）腸道準備滿意。

1.3 排除標準 （1）結(jié)腸鏡報告中所需分析信息不完整的病例；（2）炎癥性腸病病例；（3）有結(jié)直腸手術(shù)史的病例；（4）息肉數(shù)≥15顆的病例。

1.4 方法 漏診息肉的大小、部位和病理以檢查報告記錄為準，形態(tài)分型結(jié)合報告描述和圖片情況，分為（1）隆起型：有蒂型（Ip）、亞蒂型（Isp）、廣基型（Is）；（2）平坦型（Ⅱ型）。漏診息肉數(shù)計算：漏診息肉數(shù)=兩次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的總息肉數(shù)-首次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉數(shù)，基礎(chǔ)息肉數(shù)=首次檢查發(fā)現(xiàn)的息肉數(shù)+漏診息肉數(shù)，基于息肉數(shù)目的漏診率=（漏診息肉數(shù)÷基礎(chǔ)息肉數(shù)）×100%，基于患者的息肉漏診率=（息肉漏診患者例數(shù)÷總患者例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，分類變量用率描述，率的比較采用χ2檢驗，漏診息肉及其影響因素采用Spearman等級相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 178例患者前后兩次結(jié)腸鏡檢查的平均間隔（46.7±49.0）d。178例患者首次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)227顆，首次切除息肉數(shù)71顆，第2次檢查發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)243顆，漏診息肉數(shù)87顆，基于息肉數(shù)目的息肉漏診率為27.7%。其中，單人結(jié)腸鏡檢查患者漏診率為28.5%，雙人結(jié)腸鏡檢查患者漏診率為26.2%。全部患者中發(fā)生大腸息肉漏診的患者為67例，基于患者的息肉漏診率為37.6%。

2.2 漏診息肉的內(nèi)鏡和病理學(xué)特征 見表1。

2.3 漏診息肉及其影響因素相關(guān)性分析 見表2。

由表2可見，對多種可能影響息肉漏診的因素進行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，腸鏡操作方法（單人法與雙人法）和結(jié)腸鏡操作者的年資、熟練程度對大腸息肉的漏診率并無明顯影響。漏診息肉數(shù)與基礎(chǔ)息肉數(shù)明顯相關(guān)，基礎(chǔ)息肉越多，漏診的息肉也越多（r=0.694，P＜0.01）。

表1 漏診息肉的內(nèi)鏡和病理學(xué)特征

3 討論

大腸息肉的漏診非常普遍，我們的數(shù)據(jù)顯示息肉漏診率為27.7%，這與國外報道的漏診率基本符合。需引起我們警惕的是，晚期腺瘤的漏診率并不低。直徑≥10mm、含有絨毛狀成分或有高度異型增生3者之一的腺瘤占所有漏診息肉的11.5%（10/87）。87顆漏診息肉中，絨毛狀腺瘤和管狀-絨毛狀腺瘤5顆（其中3顆伴有局灶高級別瘤變）。甚至1顆扁平息肉病理診斷為中分化腺癌。

大腸息肉的漏診和息肉的大小、形態(tài)、部位明顯相關(guān)。5mm以下的息肉漏診率最高，但是10mm以上的息肉漏診也不少見。形態(tài)分型中，以Is型息肉最為多見。雖然結(jié)腸任何部位都可以漏診息肉，但是以直腸和乙狀結(jié)腸最多見，這可能與我們的腸鏡檢查常規(guī)采取左側(cè)臥位有關(guān)，空氣在右半結(jié)腸積聚，相反左半結(jié)腸由于位置低，腸腔舒展不佳，容易形成黏膜皺褶和盲區(qū)；其次，橫結(jié)腸息肉漏診也較常見，可能與橫結(jié)腸游離度較高，腸腔扭曲皺折增多有關(guān)。這提示我們，大腸的形態(tài)會影響息肉的漏診，退鏡時對形態(tài)不規(guī)則區(qū)域的腸段需進行特別仔細的觀察。

表2 漏診息肉及其影響因素相關(guān)性分析（顆）

為了探討結(jié)腸鏡操作相關(guān)的因素是否會影響大腸息肉的漏診，我們分別對結(jié)腸鏡檢查者的年資、操作熟練程度和腸鏡的操作方法，與大腸息肉漏診的相關(guān)性進行統(tǒng)計學(xué)分析。我們對結(jié)腸鏡檢查者的年資進行分層，把結(jié)腸鏡檢查者分為3組：年資＞20年；年資5～20年；檢查者年資＜5年。采用χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)3組間息肉漏診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對結(jié)腸鏡檢查者的熟練程度進行分層：人均進鏡時間10min以下和人均進鏡時間10min以上，共兩組。采用χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)息肉漏診率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種結(jié)腸鏡操作方法單人法和雙人法息肉漏診率分別為28.5%和26.2%，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。以上顯示結(jié)腸鏡檢查者的年資、操作熟練程度、結(jié)腸鏡操作方法與大腸息肉漏診率無明顯相關(guān)。

漏診息肉數(shù)與基礎(chǔ)息肉數(shù)明顯相關(guān)，基礎(chǔ)息肉越多，漏診的息肉也越多。提示我們對于結(jié)腸多發(fā)息肉的患者，觀察要尤為細心，其腸鏡隨訪的時間也應(yīng)該相應(yīng)更短。

但是，本文在分析結(jié)腸鏡檢查者及結(jié)腸鏡操作方法與結(jié)腸息肉漏診率的相關(guān)性時，存在有一定的缺陷。納入分析的每位結(jié)腸鏡檢查者的檢查例數(shù)較少，有可能導(dǎo)致我們不能觀察到有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。不同檢查者組的受檢者之間，以及不同操作方法組的受檢者之間，在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、遺傳背景等方面可能存在偏倚（本文因為是回顧性資料而無法對比分析），而這也會影響到統(tǒng)計學(xué)結(jié)果的準確性。以后爭取在工作中積累樣本量更大，信息更詳細的數(shù)據(jù)資料，應(yīng)當能夠彌補這些缺陷。

大腸息肉漏診的原因主要有兩方面。一是由于內(nèi)鏡技術(shù)本身或是患者體位、操作習(xí)慣等原因，在檢查過程中存在一定的視野盲區(qū)（比如皺折背后的息肉），病灶無法顯示。二是病變位于視野范圍內(nèi)，但是由于內(nèi)鏡圖像處理水平或內(nèi)鏡醫(yī)師的識別經(jīng)驗不足等主客觀因素，病灶和正常組織之間缺少足夠清晰的對比，未能識別辨別。升結(jié)腸和直腸的倒鏡觀察，可以觀察到直視鏡下皺襞后面的盲區(qū)黏膜；原理上可以減少大腸息肉的漏診率，但是臨床報道結(jié)論并不一致。David等[4]認為可以提高大腸息肉的檢出率9.8%。Harrison等[5]則認為倒鏡觀察，沒有明顯減少大腸息肉的漏診率。退鏡過程中根據(jù)結(jié)腸的部位改變患者體位，使受檢腸段空氣充盈，腸腔黏膜舒展，該操作可能可以明顯減少息肉的漏診率[6]。廣角內(nèi)鏡前端視野的廣度由普通腸鏡的130度增加為170度，有利于皺襞后面的黏膜觀察，減少盲區(qū)，原理上應(yīng)該可以減少大腸息肉的漏診率。但是，實際結(jié)果卻意義有限[7]。退鏡過程中仔細觀察，盡量減少遺漏的黏膜，特別是轉(zhuǎn)彎和皺襞附近的黏膜。退鏡時間7min以上，可以明顯提高大腸息肉的檢出率[8]。高清晰內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)（narrow-band imaging，NBI）和自體熒光成像技術(shù)（autofluorescence imaging，AFI），可以增加息肉和正常黏膜的對比。然而，雖然3者可能對預(yù)測大腸息肉的病理診斷有較大的價值，但是并不能明顯減少大腸息肉的漏診率[9-11]。

綜上所述，大腸息肉的漏診在電子結(jié)腸鏡檢查中非常常見。直徑＜5mm、Is型的大腸息肉漏診率最高。息肉漏診最常見發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸。息肉漏診率與操作者的年資、操作的熟練程度及結(jié)腸鏡的操作方法，無明顯相關(guān)。漏診息肉數(shù)和基礎(chǔ)息肉數(shù)兩者之間明顯相關(guān)。

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Missed diagnosis of colonic polyps with colonoscopy and its related factors

Objective To review the missed diagnosis of colonic polyps with endoscopy and the related factors．MethodsOne hundred and seventy eight patients received electronic colonoscopy twice with an interval of 180d．The pathological features of basal and missed colon polyps were reviewed and the related factors were analyzed．ResultsThe mean interval of two colonoscopic examination was 46．7±49．0 d．Total 314 basal polyps were found in 178 patients,and 87 polyps missed in 67 patients with a miss rate of 27．7%．The missed polyps of＜5mm,5～＜10mm and≥10 mm in diameter accounted for 55．2%，32．2% and 12．6%,respectively．Polyps of type Ip,Isp,Is and II were 4．6%,17．2%,75．9%and 2．3%,respectively;missed polyps in the rectum,sigmoid,descending colon,splenic flexure,transverse colon,hepatic flexure,ascending colon and cecum were 21．8%, 41．4%,5．7%,0%,17．2%,1．1%,11．5%and 1．1%;and the missing rate of advanced polyps accounted for 11．5%．No significant correlation was found between the miss rate and procedure of colonoscopy(single-person vs two-person,P＞0．05),neither between the miss rate and operators(P＞0．05)．The number of basal polyps was significantly correlated with the number of missed polyps(r=0．694,P＜0．01)．ConclusionRoutine white-light colonoscopy has a high missing rate of colonic polyps．Polyps of＜5 mm in diameter or type Is seem to be more likely to be missed．Most of missed polyps locate in the rectum,sigmoid and transverse colon．More basal polyps usually accompany with more missed polyps．

Colonoscopy Colonic polyps Miss rate

2013-03-18）

（本文編輯：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科