齊亮，胡熙苒，郭建，黃桂明，陳平國(guó)

（湖南省湘潭市第二人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411100）

頸椎間盤突出癥是臨床引起頸肩痛常見(jiàn)原因之一[1]。目前，治療頸椎間盤突出癥的方法主要分為保守治療、外科手術(shù)和微創(chuàng)介入治療三大類型。我科在C臂引導(dǎo)下，根據(jù)患者病情，采用前入路射頻、后入路膠原酶溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥，療效顯著，并對(duì)兩種微創(chuàng)方法進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-10-2013-04間臨床診斷為頸椎間盤突出癥患者158例。男82例，女76例，年齡30～72歲，平均49歲；病程2月～11年，平均3.5年。隨機(jī)分為兩組，射頻治療組72例，男37例，女35例；膠原酶治療組86例，男45例，女41例。所有患者有不同程度的頸肩、上肢、頭部疼痛等神經(jīng)根壓迫癥狀，部分伴有麻木、輕度肌力減退，經(jīng)頸椎CT或MRI等影像學(xué)檢查診斷明確，無(wú)椎管狹窄及嚴(yán)重脊髓壓迫。

1.2 治療方法

1.2.1 射頻治療組 采取椎間隙前側(cè)方入路?；颊卟扇⊙雠P位，在C型臂X光機(jī)透視下，準(zhǔn)確到達(dá)突出物內(nèi)。拔出套管針芯置入射頻電極，連接射頻機(jī)（北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）。依次進(jìn)行高頻、低頻電流刺激，確認(rèn)無(wú)神經(jīng)損毀后開始進(jìn)行熱凝，設(shè)定 60℃、70℃、80℃各進(jìn)行 60秒治療；之后90℃進(jìn)行熱凝3～4次，每次60秒，完畢后拔針，局部按壓約10 min。患者術(shù)后平臥位24 h，并給予脫水、改善循環(huán)治療，必要時(shí)行頸托制動(dòng)。

1.2.2 膠原酶治療組 膠原酶溶解術(shù)采用患側(cè)椎旁后入路，患者頸部屈曲，患側(cè)向上側(cè)臥位。C臂下進(jìn)行定位標(biāo)記，穿刺針在所標(biāo)記棘突旁開約3～4 cm垂直刺入皮膚后，向外5°角緩慢進(jìn)針，沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣穿刺，直到穿刺針準(zhǔn)確位于椎間孔內(nèi)?；匚鼰o(wú)異常后連接注藥導(dǎo)管進(jìn)行脊麻實(shí)驗(yàn)（脊麻實(shí)驗(yàn)藥物配制：1%利多卡因2 ml＋曲安奈德1 ml混合，取1 ml注入）。根據(jù)突出椎間盤數(shù)目依次重復(fù)上述操作，若無(wú)全脊髓麻醉征象，即可每間隙緩慢注射膠原酶600 U（用1 ml生理鹽水稀釋）。術(shù)后處理同射頻組。

1.3 觀察指標(biāo) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考MacNab標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：術(shù)后疼痛消失，可恢復(fù)正常的生活工作水平，活動(dòng)無(wú)限制；良，偶有非神經(jīng)根性疼痛，不需服用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)前體征明顯改善，可從事輕體力勞動(dòng)；可，癥狀和體征有些改善，但仍疼痛，偶需服用鎮(zhèn)痛藥物，活動(dòng)受一定限制；差，仍有神經(jīng)根性疼痛，癥狀和體征無(wú)改善。

1.4 療效評(píng)定 在患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。方法如下：患者自我評(píng)價(jià)，疼痛程度記為0-10分，10為最劇烈疼痛，難以忍受，0為無(wú)疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有意義。

2 結(jié)果

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組患者治療前后疼痛強(qiáng)度（VAS）比較（±s）

表2 兩組患者治療前后疼痛強(qiáng)度（VAS）比較（±s）

注：與射頻組療效相比，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3 討論

膠原酶溶解術(shù)在我國(guó)開展始于1997年，在臨床運(yùn)用數(shù)十年被證明是有效的治療方法之一[3，4]。頸椎旁后入路注射膠原酶治療頸椎間盤突出癥溶盤范圍大，對(duì)突出型椎間盤突出療效較好，對(duì)膨出型頸椎間盤突出療效較差。射頻熱凝術(shù)的原理是射頻穿刺針的工作端溫度可達(dá)到80～100℃，直接消融部分突出的髓核組織，減輕或消除對(duì)神經(jīng)的壓迫，并能改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)[5]。從而達(dá)到解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛的作用，對(duì)頸椎間盤突出癥有較好療效。

在本研究中，在不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分中我們發(fā)現(xiàn)，射頻熱凝術(shù)治療后的患者在治療后即可迅速緩解疼痛，說(shuō)明近期緩解疼痛比膠原酶要好；但術(shù)后6月VAS評(píng)分反而不如膠原酶組（P＜0.05），證明遠(yuǎn)期緩解疼痛不如膠原酶。原因與射頻工作端作用范圍有限，對(duì)椎間盤髓核的消融范圍有局限性；本研究中進(jìn)行膠原酶溶解術(shù)后的部分患者在術(shù)后1～3個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)疼痛甚至疼痛加重，有的患者要較長(zhǎng)時(shí)間才能出現(xiàn)穩(wěn)定的療效，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。究其原因，應(yīng)當(dāng)與膠原酶的化學(xué)特性有關(guān)，該物質(zhì)的催化及發(fā)揮作用需要一定的時(shí)間和過(guò)程。

因此，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)為每位患者進(jìn)行個(gè)體化的介入診療方案，在具體方法的選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者癥狀、突出節(jié)段、突出類型等進(jìn)行分析。對(duì)于多節(jié)段、突出型的頸椎間盤突出癥患者，可采用后入路膠原酶溶解術(shù)，以取得滿意的溶盤效果；而對(duì)于單盤或單純膨出型的，可采取前入路射頻熱凝術(shù)，迅速緩解疼痛，達(dá)到滿意的效果。而對(duì)于突出物較大，根性癥狀較重的，單一方法療效預(yù)期較差時(shí)，是否能將射頻熱凝術(shù)及膠原酶溶解術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行聯(lián)合治療，以盡快緩解疼痛，又能有較好而穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效，對(duì)此，我們正在進(jìn)行積極的探索。

[1] 蔣玉娣，朱冬梅，陳斌，等.射頻消融聯(lián)合臭氧注射治療頸椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2012，33（1）：35-36

[2] Sandhu FA，Santiago P，F(xiàn)essler RG，et al.Minimally invasive surgical treatment of lumbar synovial cysts[J].Neurological Surgeons，2004，54：107-112.

[3] 黎飛，沐海玲，楊慶立.膠原酶聯(lián)合臭氧治療頸椎間盤突出癥的療效比較[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9：29-30.

[4] 魏俊，溫新院，付敏，等.CT介入下頸前路靶向注射膠原酶治療頸椎間盤突出癥分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（10）：604-606.

[5] 羅霄，陳信軍，李運(yùn)濤，等.射頻聯(lián)合臭氧治療頸腰椎間盤突出癥的體會(huì)[J]. 頸腰痛雜志，2011，32（2）：145-146.

[6] 王文，劉延青，劉建英，等.膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療頸椎問(wèn)盤突出癥3700例遠(yuǎn)期隨訪[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12：288-290.