徐永舉

（福建省福清市公安局 刑事偵查大隊，福建 福清350300）

外鼻位于顏面部中央，形如一個基底在下的三棱椎體，是面部最為突出的部分，最易成為加害人拳頭襲擊、工具打擊等暴力襲擊的目標，而形成諸如鼻部皮膚挫裂傷、鼻骨骨折等類型的損傷，其中鼻骨骨折在外鼻損傷中占很大比例。由于目前相關的人體損傷程度鑒定標準對不同類型的鼻骨骨折沒有很明確的說明，尤其對雙側(cè)鼻骨骨折、明顯錯位或成角畸形等沒有明確的解釋，故在實際工作中，不同鑒定人對損傷標準中相關條款的理解和把握尺度不同，對同一鼻骨骨折，可能會作出不同的鑒定意見。為此，筆者特通過對鼻骨骨折法醫(yī)學鑒定的論述，來探討準確的鼻骨骨折損傷程度的鑒定標準，以利對鼻骨骨折作出客觀的鑒定意見。

一、鼻骨骨折的分類及診斷

（一）鼻骨的解剖結(jié)構(gòu)及損傷特點

鼻骨位于兩側(cè)上頜骨突之間，為一成對的不規(guī)則形較薄的梯形骨板，左右各一，呈彎曲棚狀，鼻骨為棚頂，上頜骨額突為棚壁。鼻骨的上部厚而窄比較固定，不易骨折。而下部薄而寬呈片狀，又缺乏支撐，且比較突出，當受到外界暴力作用時很容易發(fā)生骨折或錯位。

（二）鼻骨骨折的類型

根據(jù)相關的人體損傷鑒定標準，一般將鼻骨骨折分為單純性無錯位鼻骨骨折、鼻骨骨折明顯錯位或成角畸形、鼻骨粉碎性骨折。但在標準中沒有對鼻骨骨折進行詳細的分類，溫平貴等將鼻骨骨折分為四型：（1）單純性骨折，無明顯錯位（單純I型），即只有1條骨折線，骨折斷端錯位≤1/2，且無明顯成角；（2）單純性骨折并伴有明顯錯位（單純II型），即只有1條骨折線，但骨折斷端錯位＞1/2或有明顯成角畸形；（3）粉碎性骨折，即有2條或2條以上骨折線；（4）復合型骨折，即合并有眼眶壁或其他鄰近骨骨折。也有學者將鼻骨骨折分為2類，即單純性鼻骨骨折和粉碎性鼻骨骨折。當然，由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及損傷工具、損傷程度的不同，鼻骨骨折還有許多類型，如雙側(cè)鼻骨骨折、鼻骨凹陷性骨折等。

（三）鼻骨骨折的診斷

外傷性鼻骨骨折都有明確的鼻部外傷史，在法醫(yī)臨床檢查中，多數(shù)傷者均可檢見鼻部明顯外傷征，如局部軟組織損傷、鼻出血或眼眶瘀斑等，部分重癥傷者還可伴有外鼻畸形、腦脊液鼻漏及頭暈頭疼等臨床癥狀。確診鼻骨骨折主要依靠醫(yī)學影像學檢查。鼻外傷致局部軟組織損傷伴有明顯壓痛，最常見的檢查方法是拍攝雙側(cè)位的鼻骨DR片、輔以軸位DR片，比較直觀地觀察鼻骨骨折的位置、形態(tài)、類型，作出較為準確的診斷；由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，常規(guī)DR片因多個骨結(jié)構(gòu)相互重疊而影響骨折的顯示，對于鼻骨粉碎性骨折及雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折等的診斷存在很大困難，尤其伴有上頜骨額突骨折、鼻中隔犁骨骨折和鼻竇壁骨折及骨縫分離時，DR片往往容易漏診。而鼻骨CT（三維重建）及MRI檢查則能比較客觀、準確地對各種類型的鼻骨骨折作出診斷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像學技術的發(fā)展，一些更先進的檢查方法（如鼻部HRCT薄層掃描）正在臨床應用，進一步提高了鼻骨骨折診斷的準確性。

二、鼻骨骨折的損傷鑒定

（一）輕微傷的鑒定

《人體輕微傷的鑒定》標準第3.12條規(guī)定，外傷后鼻出血；鼻骨線形骨折屬于輕微傷。對于大部分鼻骨線形骨折（單純I型骨折），通過X線及CT檢查都能作出明確診斷，評定為輕微傷。但對于部分鼻骨骨折伴有錯位，由于《人體輕傷鑒定標準（試行）》相關條款只規(guī)定了鼻骨線形骨折伴有明顯錯位的可評定為輕傷，但并沒有明確的量化標準，實踐中不易操作，導致不同鑒定人對“明顯錯位”的理解和把握尺度的不同，對同一鼻骨骨折可能作出不同的鑒定意見。筆者認為，對難以界定為鼻骨骨折明顯錯位的，按照損傷鑒定就輕不就重的原則，應評定為輕微傷。

（二）輕傷的鑒定

《人體輕傷鑒定標準（試行）》第十條規(guī)定鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位的屬于輕傷。在實際工作中，絕大多數(shù)鼻骨骨折都伴有明顯的鼻外傷，如鼻背局部紅腫、軟組織腫脹或皮下出血等，重癥傷者常可見外鼻畸形，如鼻梁偏斜、鼻背局部塌陷等。通過鼻骨CT掃描并三維重建檢查，大部分鼻骨粉碎性骨折或鼻骨骨折伴有明顯錯位的可以明確診斷，但不同醫(yī)院檢查方法不同，臨床醫(yī)生業(yè)務水平不一，對同一骨折可能作出不同的診斷結(jié)果。對于鼻骨骨折診斷結(jié)果不一致或不明確的，鑒定人應委托或請教影像科專家，盡可能做到準確診斷，并客觀公正的作出鑒定。此外，由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及損傷工具的不同，鼻骨骨折的類型多種多樣，如雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折、鼻骨凹陷性骨折等。對于此類鼻骨骨折的鑒定往往比較困難，由于標準未對此類鼻骨骨折進行明確的解釋，鑒定人只能根據(jù)實際情況比照標準中的近似條款作出鑒定意見。趙小林認為，骨折斷端錯位＞1/2或有明顯成角（角度≥45°）應評定為輕傷，這有利于客觀反映被鑒定人的傷情。

（三）重傷的鑒定

鼻部由于受到外界暴力打擊致鼻骨、鼻中隔嚴重骨折，鼻部塌陷或者歪曲致使顯著變形，嚴重影響面容及呼吸功能的，依據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十二條可鑒定為重傷。

（四）幾種特殊類型骨折的鑒定

1.上頜骨額突骨折

鼻部外傷后，在臨床診斷中往往只注意到鼻骨骨折，而忽視了上頜骨額突骨折的診斷，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在鼻骨CT掃描檢查時，經(jīng)常出現(xiàn)臨床醫(yī)生將上頜骨額突骨折誤診為鼻骨骨折。但是，在法醫(yī)鑒定中，上頜骨額突骨折與鼻骨骨折有本質(zhì)的區(qū)別。上頜骨額突骨折依據(jù)《人體輕傷鑒定標準（試行）》第十三條鑒定為輕傷，而鼻骨骨折必須是粉碎性骨折或骨折斷端明顯錯位才能評定為輕傷，一般的線形骨折只能評定為輕微傷。這不僅關系到損傷程度為輕微傷或者輕傷，還決定著案件的性質(zhì)屬于治安案件還是刑事案件，最終直接影響到對案件當事人適用何種處罰措施。因此，在實際工作中，法醫(yī)必須準確鑒別鼻骨骨折與上頜骨額突骨折。

2.雙側(cè)鼻骨骨折

鼻部受外界暴力打擊可致多種類型的鼻骨骨折，臨床上常見雙側(cè)鼻骨骨折或雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折。由于標準對雙側(cè)鼻骨骨折并未作明確說明，對雙側(cè)鼻骨骨折應如何鑒定，學術界存在不同觀點。部分學者認為，鼻骨是由兩塊薄骨組成，是成對的面顱骨，因此，雙側(cè)鼻骨骨折不屬于粉碎性骨折。對于雙側(cè)鼻骨骨折無明顯錯位的，應依據(jù)鼻損傷鑒定標準的線形骨折無明顯移位，評定為輕微傷。對于雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折，也有學者認為不屬于粉碎性骨折，不能比照《人體輕傷鑒定標準（試行）》第十條中鼻骨粉碎性骨折條款鑒定為輕傷。另一種觀點則認為，雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折屬于較嚴重損傷，可以比照標準中鼻骨粉碎性骨折條款鑒定為輕傷。筆者贊同后者的觀點，鼻部外傷致雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折，其損傷程度相當嚴重，遠超出輕微傷的范疇，可比照標準中鼻骨粉碎性骨折條款鑒定為輕傷。

3.鼻中隔骨折

鼻中隔構(gòu)成鼻腔的內(nèi)側(cè)壁，由鼻中隔軟骨、篩骨正中板和犁骨組成，篩骨和犁骨均由薄骨板構(gòu)成，共同構(gòu)成骨性鼻中隔。鼻部受到外界鈍性暴力打擊，在導致鼻骨骨折的同時，由于鼻骨骨折移位后可傷及鼻中隔，引起鼻中隔粘膜撕裂傷、鼻中隔偏曲和/或鼻中隔骨折等損傷。鼻中隔骨折是指鼻中隔的完整性和連續(xù)性發(fā)生破壞，包括骨性鼻中隔骨折和鼻中隔軟骨骨折。對于鼻中隔骨折的損傷鑒定，學術界存在爭議。部分學者認為，鼻中隔組成諸骨均屬面顱骨，可以比照《人體輕傷鑒定標準（試行）》第七條鑒定為輕傷。相反觀點則認為，《人體輕傷鑒定標準（試行）》第七條顱骨單純性骨折中的顱骨應專指腦顱骨（包括額骨、頂骨、枕骨、顳骨等），并不包括面顱骨，因為標準對面顱骨中的上下頜骨、鼻骨、顴骨骨折等都有專門條款，所以鼻中隔骨折不能比照標準第七條評定為輕傷。筆者傾向反方的觀點，如果鼻中隔骨折未明顯影響鼻功能，應評定為輕微傷為宜。

4.鼻頜縫分離或錯位

在部分較嚴重的鼻骨骨折案例中，常見單側(cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯位，由于鼻骨外緣接左右兩側(cè)上頜骨額突，在鼻骨CT片中可見左右對稱的鼻上頜縫，鼻部受到外界暴力打擊，?？蓪е卤枪枪钦鄄蝹?cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯位。對于鼻上頜縫分離或錯位應如何鑒定，由于標準對此沒有明確表述，學者觀點存在爭議。部分學者認為鼻部外傷導致單側(cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯位，損傷程度較重，可參照標準中鼻骨骨折的相關條款進行鑒定。另一種觀點則認為，既然標準對此沒有明確表述，參照標準中鼻骨骨折的相關條款進行鑒定沒有依據(jù)。對此，筆者認為，雖然鼻部外傷致單側(cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯位，此損傷較重，但是，由于標準對此沒有明確表述，不宜參照標準中鼻骨骨折的相關條款進行鑒定。

綜上所述，鼻骨骨折在法醫(yī)臨床學鑒定中十分常見且較為復雜，尤其是對一些不典型性鼻骨骨折的鑒定，由于目前國家的相關鑒定標準對此沒有明確說明，給法醫(yī)實際工作帶來許多困難并引發(fā)諸多爭議。作為基層法醫(yī)工作者，必須本著對各方當事人高度負責的精神，以科學、嚴謹?shù)膽B(tài)度認真做好鑒定工作，作出客觀、公正的鑒定意見。

[1]郭秀改,曹俠,付強.鼻區(qū)骨折的法醫(yī)學鑒定218例分析[J].法醫(yī)學雜志,2005(4):298.

[2]溫平貴,杜秀勤,王峰.鼻骨骨折的影像學診斷[J].中國基層醫(yī)藥,2002(2):164.

[3]趙小林.鼻骨骨折的法醫(yī)學鑒定[J].中國法醫(yī)學雜志,2010(4):296.