西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（西安710061） 張永旺 孫學(xué)軍 蘇 偉

我院從2008年1月至2013年10月共對77例直腸癌患者進(jìn)行Dixon術(shù)，其中35例經(jīng)肛門通過吻合口放置直腸引流、經(jīng)左下腹于盆腔放置橡膠引流管，另42例患者僅放置盆腔引流管，對兩組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生情況進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2011年1月至2013年12月35例直腸癌行Dixon手術(shù)（治療組），術(shù)中經(jīng)直腸放置硅膠肛管，經(jīng)左下腹于骶前盆腔內(nèi)放置腹腔引流管；其中男性24例，女性11例，年齡35～90歲，平均年齡58歲；2008年1月至2012年12月共42例直腸癌患者進(jìn)行Dixon術(shù)（對照組），術(shù)中只放置骶前盆腔引流管，其中男性27例，女性15例，年齡42～75歲，平均56歲。兩組性別構(gòu)成與平均年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。腫瘤位置：治療組腫瘤下緣位于距齒狀線3～8cm之間，平均6cm；對照組位于5～9cm，平均6．5cm；兩組患者均無急性直腸梗阻，無并發(fā)直腸壞死和穿孔，無惡液質(zhì)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者均經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻，骶前游離切除，經(jīng)肛門用一次性吻合器吻合，兩組患者切除與吻合方式比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 手術(shù)方法 所有患者均按全直腸系膜切除（TME）手術(shù)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)。進(jìn)腹腔探查后，先阻斷腸系膜下血管，直視下用電刀或超聲刀在盆腔筋膜臟層和壁層間隙銳性分離直腸，完全游離直腸系膜及直腸，術(shù)中保護(hù)輸尿管及盆腔神經(jīng)叢，距腫瘤上端10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，下端切緣超過腫瘤下緣至少2cm，系膜切緣超過腫瘤下方5cm，吻合前再次檢查確認(rèn)近端乙狀結(jié)腸的血運(yùn)良好；依次消毒殘端，吻合后沖洗干凈盆腔。兩組患者術(shù)后均病理證實(shí)兩端切緣均無癌細(xì)胞殘留。治療組除經(jīng)左下腹壁戳孔放置盆腔引流管1根外，另經(jīng)肛門放置1根上端剪有多個(gè)側(cè)孔的硅膠引流管（直徑約1．5cm）通過吻合口，縫線固定于肛門旁皮膚；對照組患者術(shù)畢不放置經(jīng)肛門腸腔內(nèi)引流管，僅放置經(jīng)左下腹壁戳孔盆腔引流管1根，術(shù)后7～9d無并發(fā)吻合口瘺者拔除腹腔引流管；治療組術(shù)后3～5d腸功能恢復(fù)肛門有排便后拔除經(jīng)肛門腸腔內(nèi)引流管。

結(jié) 果

治療組患者無1例發(fā)生吻合口瘺，對照組患者發(fā)生3例吻合口瘺。用SPSS6．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（χ2檢驗(yàn)），兩組患者吻合口瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

討 論

手術(shù)切除目前仍然是直腸癌的主要治療方法，其中Dixon術(shù)是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)式。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率各家報(bào)道差異極大，一般在4%～25%，低位吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更高［1］。發(fā)生吻合口瘺的原因主要有：①血供障礙：吻合口兩端良好的血供是保證吻合口愈合的必要條件，發(fā)生吻合口缺血見于兩種情況，一是手術(shù)時(shí)誤將血供不佳的腸斷端進(jìn)行吻合；二是與直腸血供的解剖特點(diǎn)有關(guān)，直腸上動(dòng)脈是腸系膜下血管的終末支，手術(shù)切斷腸系膜下血管后，吻合口近斷端腸管血運(yùn)依靠來源于結(jié)腸中血管和（或）結(jié)腸左血管所形成的二級血管弓供應(yīng)；直腸下端的血液供應(yīng)主要來源于直腸下動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈，低位直腸癌為了爭取遠(yuǎn)端切除2cm正常腸管的機(jī)會(huì)，提高保肛率，分離肛提肌至齒狀線平面，直腸下動(dòng)脈需要結(jié)扎，造成殘段的血供主要靠肛管動(dòng)脈，易造成吻合口遠(yuǎn)端血供不良；②吻合口張力過大、操作技術(shù)、術(shù)后強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)。③直腸腔內(nèi)壓力過高，腸內(nèi)容物（氣體、液體）積聚，且由于吻合口距肛門過近術(shù)后早期不宜擴(kuò)肛。④骶前積液或感染：術(shù)后骶前積聚的滲液或滲血，使吻合口較長時(shí)間的浸泡于滲出物中而繼發(fā)感染使吻合口瘺形成。

經(jīng)肛門放置腸腔內(nèi)引流管的作用 ：為了達(dá)到術(shù)后充分引流，降低腸腔內(nèi)壓力，我們采用雙管引流預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。治療組35例均放置腸腔內(nèi)引流，結(jié)果表明，治療組術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生，顯著低于對照組7．1%。我們認(rèn)為，經(jīng)肛門引流管主要有以下作用［2］：①使吻合口“上空下通”，通過吻合口放置肛管，充分引流腸腔內(nèi)的液體和氣體，減低吻合口部位的腸腔內(nèi)壓力。②持續(xù)性擴(kuò)肛作用。較粗的引流管通過肛門，可以避免術(shù)后因疼痛等刺激所致的肛門括約肌持續(xù)收縮痙攣；也避免了術(shù)后人工擴(kuò)肛對吻合口造成的牽拉撕裂。③支架作用。腫瘤切除后，盆腔骶前及吻合口周圍相對空虛，經(jīng)肛門腸腔內(nèi)引流管可以避免吻合口扭曲、成角。④可以觀察吻合口出血，同時(shí)可以通過引流管可以沖洗、使用局部止血藥物等；治療組1例患者術(shù)后第2天經(jīng)肛門引流管有血性液體引出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，出血停止。⑤如果早期懷疑有吻合口瘺發(fā)生，可以通過肛門引流管進(jìn)行造影檢查證實(shí)瘺口大小、位置等，有利于早期處理。

盆腔骶前引流的作用 ：直腸癌手術(shù)切除范圍較廣，創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生滲液積聚，一旦合并感染或有吻合口瘺形成時(shí)，極易形成盆腔膿腫，影響吻合口的愈合；骶前引流不僅可以有效地引出盆腔和骶前間隙的積血、積液，也便于術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生，顯著改善吻合口瘺的結(jié)局［3］。骶前引流有向上和向下兩種引流方式。向上一般選擇自左下腹壁引出，向下途徑一般選擇自肛旁引出。向上引流途徑滲液是經(jīng)負(fù)壓或虹吸作用引出體外，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后便于患者下床活動(dòng)，減少肺部、血栓形成等并發(fā)癥，缺點(diǎn)是引流管經(jīng)過腹腔可能引起腸粘連、腸梗阻；向下途徑引流原理是利用勢能或負(fù)壓的作用將骶前腔積液引出，優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)過腹腔，減少引流管對腹腔腸管的刺激，缺點(diǎn)是由于肛旁引流管刺激疼痛影響活動(dòng)和休息，特別是一旦引流量較多或吻合口瘺發(fā)生后，較長時(shí)間不能拔管，患者很難接受。對照組有3例發(fā)生吻合口瘺，均經(jīng)左下腹壁引流管充分引流。雖經(jīng)引流治愈，但給病人增加了痛苦和負(fù)擔(dān)。

綜上所述，我們認(rèn)為直腸癌Dixon手術(shù)后采用雙管引流法可以有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，操作簡單，效果良好，適宜推廣使用。

［1］ 金偉森．直腸全系膜切除與吻合術(shù)后吻合口瘺的原因與防治［J］．國際外科學(xué)雜志，2007，4（11）：787-788．

［2］ 李德祥，鄧俊暉．低位三管引流防治直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏220例［J］．結(jié)直腸肛門外科，2011，17（4）：215-216．

［3］ 吳印愛．直腸癌一期切除吻合術(shù)引流方式的選擇［J］．國際外科學(xué)雜志，2007，4（11）：782-784．