毛紅梅

(臨汾市第四人民醫(yī)院，山西臨汾 041000)

宮內(nèi)節(jié)育器(俗稱節(jié)育環(huán))做為我國育齡婦女最主要的避孕措施，具有安全、有效、簡(jiǎn)便、可逆的優(yōu)點(diǎn)。隨著宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用，其種類也日益繁多，形狀各異的節(jié)育環(huán)伴發(fā)的并發(fā)癥隨之增加，也導(dǎo)致取環(huán)的困難相應(yīng)增加，主要為宮內(nèi)節(jié)育器的嵌頓、斷裂、碎片殘留、異位等。如果盲目操作或處理不當(dāng)，不僅會(huì)增加?jì)D女的痛苦，還可能發(fā)生子宮穿孔、臟器損傷等。本研究收集宮內(nèi)節(jié)育器取出困難、采用宮腔鏡下取環(huán)的婦女58例，現(xiàn)將臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2012年7月～2013年6月到臨汾市第四人民醫(yī)院就診的取環(huán)困難婦女58例，年齡27～69歲，平均年齡46．2歲。所有婦女術(shù)前均經(jīng)X線或B超證實(shí)有宮內(nèi)節(jié)育器，放置時(shí)間1～37年。其中42例已絕經(jīng)，絕經(jīng)時(shí)間2～21年。宮內(nèi)節(jié)育器包括金屬單環(huán)39例，γ形8例，M形11例。術(shù)前詳細(xì)詢問病史，排除手術(shù)禁忌證。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)器械 宮腔鏡采用美國史賽克公司生產(chǎn)連續(xù)灌注診斷鏡、治療鏡、電切鏡，全套攝像及監(jiān)視系統(tǒng)。

1．2．2 術(shù)前準(zhǔn)備 育齡期婦女選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，取環(huán)前晚睡前陰道后穹隆放置米索前列醇片0．4 mg以軟化宮頸;絕經(jīng)后婦女取環(huán)時(shí)間不受限制，術(shù)前口服米非司酮50 mg/d，共3 d后手術(shù)，術(shù)前晚陰道后穹隆放置米索前列醇片0．4 mg以軟化宮頸。

1．2．3 手術(shù)方法 宮腔鏡檢查前陰道后穹窿放置米索前列醇片，松弛宮頸口，以利于宮腔鏡操作。宮腔鏡采用美國史賽克公司生產(chǎn)的外鞘直徑7 mm連續(xù)灌流式檢查鏡和治療鏡，及其配套的全自動(dòng)膨?qū)m機(jī)。操作時(shí)婦女排空膀胱，取膀胱截石位，碘伏消毒外陰、陰道，進(jìn)行婦科檢查后窺器暴露宮頸，以探針探查子宮的方向及深度，同時(shí)感覺是否可探及節(jié)育器及其位置。以擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至8號(hào)，以5%葡萄糖注射液做為膨?qū)m劑，壓力80～100 mm Hg，在宮腔鏡直視下了解宮內(nèi)節(jié)育器類型、位置，以及宮內(nèi)節(jié)育器有無扭曲、變形、嵌頓、下移、異位及有無合并宮腔內(nèi)病變。根據(jù)宮腔鏡下檢查宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔內(nèi)的不同情況采取不同的處理。對(duì)未形變、少部分嵌頓于子宮肌層的宮內(nèi)節(jié)育器盡量使用節(jié)育環(huán)鉤取出;嵌頓而不能直接取出者，將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口后將其剪斷牽出;若節(jié)育環(huán)斷裂或殘留，則應(yīng)在宮腔鏡直視下用蟹抓鉗夾住節(jié)育環(huán)游離端，與宮腔鏡一同退出宮腔，可重復(fù)進(jìn)行，直至徹底取凈;宮腔粘連時(shí)，可用宮腔鏡微型剪刀分離粘連，將節(jié)育環(huán)暴露大部分后用蟹抓鉗取出;節(jié)育環(huán)嵌入子宮肌層時(shí)不可強(qiáng)取，應(yīng)在B超監(jiān)測(cè)下仔細(xì)觀察節(jié)育環(huán)與子宮的關(guān)系。若僅異位于淺肌層，嵌入很淺的直接夾住向外牽拉，牽拉困難者可將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口外后剪斷牽拉出;若節(jié)育環(huán)嵌入較深，在B超監(jiān)測(cè)下用針狀電極切開節(jié)育環(huán)周圍的肌層，然后取出節(jié)育環(huán)。若宮腔鏡未見宮內(nèi)節(jié)育器或僅見部分宮內(nèi)節(jié)育器，結(jié)合B超檢查考慮節(jié)育環(huán)大部嵌入子宮肌層或已異位出宮腔，不能自宮腔內(nèi)取出者，則需腹腔鏡下或開腹手術(shù)異位節(jié)育環(huán)取出。

2 結(jié)果

本研究所有患者節(jié)育環(huán)均在宮腔鏡下順利取出。宮內(nèi)節(jié)育器處于正常位置者13例(已絕經(jīng)者9例)，其中3例合并子宮內(nèi)膜息肉，5例(已絕經(jīng)者4例)合并宮腔粘連，器械進(jìn)入宮腔受阻。宮內(nèi)節(jié)育器部分嵌頓9例(已絕經(jīng)者5例)。其余36例宮內(nèi)節(jié)育器均異位于子宮內(nèi)膜或子宮淺肌層，其中10例宮頸或?qū)m腔粘連，均為絕經(jīng)后婦女;宮內(nèi)節(jié)育器扭曲變形3例(絕經(jīng)者2例)，均為金屬環(huán);其余23例無合并癥(已絕經(jīng)者16例)。本組患者術(shù)后觀察3～7 d均無陰道大出血或體溫升高等并發(fā)癥。

3 討論

3．1 宮內(nèi)節(jié)育器取出困難的原因

很多原因可導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器取出困難，如子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤改變宮腔形態(tài)或?qū)m腔粘連等均可妨礙取環(huán)鉤對(duì)節(jié)育環(huán)的觸及及鉤取，導(dǎo)致節(jié)育環(huán)取出困難。同樣，宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓時(shí)，取環(huán)鉤不易觸及節(jié)育環(huán)，即使鉤住節(jié)育環(huán)，取出時(shí)阻力大，盲目強(qiáng)行硬取，可導(dǎo)致節(jié)育環(huán)斷裂、嵌頓、殘留，甚至加重嵌頓程度，更不易取出。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，導(dǎo)致雌激素水平低下，引起子宮、宮頸萎縮、堅(jiān)硬、宮口狹小，宮頸容受性降低，或因?qū)m頸、宮腔粘連，導(dǎo)致探針通過宮頸困難。有文獻(xiàn)報(bào)道，絕經(jīng)1年以上宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓發(fā)生率為95．45%［1］。

3．2 宮腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器的安全性和有效性

宮腔鏡做為一種診療手段具有直觀、準(zhǔn)確、方便的特點(diǎn)。隨著宮腔鏡的普及，其適應(yīng)證范圍也愈來愈廣泛，作用也愈來愈明顯。包括子宮異常出血、不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)、子宮畸形、宮腔內(nèi)異物(包括胎兒骨片殘留、斷裂節(jié)育器殘留等，還可以了解宮內(nèi)節(jié)育器有無下移、斷裂、嵌頓等)、宮腔粘連等，都是宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。

我國育齡期婦女約有70%采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，隨著其種類及形狀不斷變化，它的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)也各不相同。宮頸管狹窄，宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、變形、嵌頓肌層以及合并子宮黏膜下肌瘤等導(dǎo)致宮腔形態(tài)改變時(shí)，常導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器取出困難，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷［2，3］。節(jié)育環(huán)嵌頓、部分節(jié)育環(huán)殘留或絕經(jīng)后子宮萎縮等情況下導(dǎo)致的取環(huán)困難時(shí)，常需借助宮腔鏡取環(huán)或腹腔鏡(或B超)監(jiān)護(hù)下取出［4］。宮腔鏡可直觀體現(xiàn)宮腔形態(tài)及節(jié)育器在宮腔內(nèi)的位置，清楚準(zhǔn)確地顯示宮內(nèi)節(jié)育器與宮腔的關(guān)系，避免因盲目操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷或?qū)m內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、殘留，避免重復(fù)取環(huán)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。宮腔鏡下取環(huán)的近期并發(fā)癥有子宮穿孔、術(shù)中出血、心腦綜合征等，子宮穿孔是使用宮腔鏡時(shí)最常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0．45% ～4．0%。對(duì)于嵌入子宮肌層的較復(fù)雜的宮腔鏡手術(shù)，進(jìn)行術(shù)中B超監(jiān)測(cè)可了解切割深度，防止子宮穿孔。

宮腔鏡下取環(huán)術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，盡管如此，宮腔鏡的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，甚至可以危及患者的生命，因此對(duì)于較復(fù)雜的宮腔鏡手術(shù)，應(yīng)輔助術(shù)中B超監(jiān)測(cè)。

［1］ 胡玉泉．絕經(jīng)后取宮內(nèi)節(jié)育器83例臨床分析［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(8):500．

［2］ 唐良萏，劉淑文．宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥及其防治［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(9):523-525．

［3］ 王 莉，劉中川．絕經(jīng)后婦女取金屬單環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器40例臨床分析［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(9):547．

［4］ 夏恩蘭，F(xiàn)elix Wong，李自新．婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］．北京:人民出版社，2001．