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        宮腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時(shí)的應(yīng)用價(jià)值

        2014-04-05 15:55:59毛紅梅
        關(guān)鍵詞:取環(huán)節(jié)育環(huán)節(jié)育器

        毛紅梅

        (臨汾市第四人民醫(yī)院,山西臨汾 041000)

        宮內(nèi)節(jié)育器(俗稱節(jié)育環(huán))做為我國育齡婦女最主要的避孕措施,具有安全、有效、簡(jiǎn)便、可逆的優(yōu)點(diǎn)。隨著宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用,其種類也日益繁多,形狀各異的節(jié)育環(huán)伴發(fā)的并發(fā)癥隨之增加,也導(dǎo)致取環(huán)的困難相應(yīng)增加,主要為宮內(nèi)節(jié)育器的嵌頓、斷裂、碎片殘留、異位等。如果盲目操作或處理不當(dāng),不僅會(huì)增加?jì)D女的痛苦,還可能發(fā)生子宮穿孔、臟器損傷等。本研究收集宮內(nèi)節(jié)育器取出困難、采用宮腔鏡下取環(huán)的婦女58例,現(xiàn)將臨床效果報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集2012年7月~2013年6月到臨汾市第四人民醫(yī)院就診的取環(huán)困難婦女58例,年齡27~69歲,平均年齡46.2歲。所有婦女術(shù)前均經(jīng)X線或B超證實(shí)有宮內(nèi)節(jié)育器,放置時(shí)間1~37年。其中42例已絕經(jīng),絕經(jīng)時(shí)間2~21年。宮內(nèi)節(jié)育器包括金屬單環(huán)39例,γ形8例,M形11例。術(shù)前詳細(xì)詢問病史,排除手術(shù)禁忌證。

        1.2 方法

        1.2.1 手術(shù)器械 宮腔鏡采用美國史賽克公司生產(chǎn)連續(xù)灌注診斷鏡、治療鏡、電切鏡,全套攝像及監(jiān)視系統(tǒng)。

        1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 育齡期婦女選擇在月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行,取環(huán)前晚睡前陰道后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg以軟化宮頸;絕經(jīng)后婦女取環(huán)時(shí)間不受限制,術(shù)前口服米非司酮50 mg/d,共3 d后手術(shù),術(shù)前晚陰道后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg以軟化宮頸。

        1.2.3 手術(shù)方法 宮腔鏡檢查前陰道后穹窿放置米索前列醇片,松弛宮頸口,以利于宮腔鏡操作。宮腔鏡采用美國史賽克公司生產(chǎn)的外鞘直徑7 mm連續(xù)灌流式檢查鏡和治療鏡,及其配套的全自動(dòng)膨?qū)m機(jī)。操作時(shí)婦女排空膀胱,取膀胱截石位,碘伏消毒外陰、陰道,進(jìn)行婦科檢查后窺器暴露宮頸,以探針探查子宮的方向及深度,同時(shí)感覺是否可探及節(jié)育器及其位置。以擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至8號(hào),以5%葡萄糖注射液做為膨?qū)m劑,壓力80~100 mm Hg,在宮腔鏡直視下了解宮內(nèi)節(jié)育器類型、位置,以及宮內(nèi)節(jié)育器有無扭曲、變形、嵌頓、下移、異位及有無合并宮腔內(nèi)病變。根據(jù)宮腔鏡下檢查宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔內(nèi)的不同情況采取不同的處理。對(duì)未形變、少部分嵌頓于子宮肌層的宮內(nèi)節(jié)育器盡量使用節(jié)育環(huán)鉤取出;嵌頓而不能直接取出者,將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口后將其剪斷牽出;若節(jié)育環(huán)斷裂或殘留,則應(yīng)在宮腔鏡直視下用蟹抓鉗夾住節(jié)育環(huán)游離端,與宮腔鏡一同退出宮腔,可重復(fù)進(jìn)行,直至徹底取凈;宮腔粘連時(shí),可用宮腔鏡微型剪刀分離粘連,將節(jié)育環(huán)暴露大部分后用蟹抓鉗取出;節(jié)育環(huán)嵌入子宮肌層時(shí)不可強(qiáng)取,應(yīng)在B超監(jiān)測(cè)下仔細(xì)觀察節(jié)育環(huán)與子宮的關(guān)系。若僅異位于淺肌層,嵌入很淺的直接夾住向外牽拉,牽拉困難者可將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口外后剪斷牽拉出;若節(jié)育環(huán)嵌入較深,在B超監(jiān)測(cè)下用針狀電極切開節(jié)育環(huán)周圍的肌層,然后取出節(jié)育環(huán)。若宮腔鏡未見宮內(nèi)節(jié)育器或僅見部分宮內(nèi)節(jié)育器,結(jié)合B超檢查考慮節(jié)育環(huán)大部嵌入子宮肌層或已異位出宮腔,不能自宮腔內(nèi)取出者,則需腹腔鏡下或開腹手術(shù)異位節(jié)育環(huán)取出。

        2 結(jié)果

        本研究所有患者節(jié)育環(huán)均在宮腔鏡下順利取出。宮內(nèi)節(jié)育器處于正常位置者13例(已絕經(jīng)者9例),其中3例合并子宮內(nèi)膜息肉,5例(已絕經(jīng)者4例)合并宮腔粘連,器械進(jìn)入宮腔受阻。宮內(nèi)節(jié)育器部分嵌頓9例(已絕經(jīng)者5例)。其余36例宮內(nèi)節(jié)育器均異位于子宮內(nèi)膜或子宮淺肌層,其中10例宮頸或?qū)m腔粘連,均為絕經(jīng)后婦女;宮內(nèi)節(jié)育器扭曲變形3例(絕經(jīng)者2例),均為金屬環(huán);其余23例無合并癥(已絕經(jīng)者16例)。本組患者術(shù)后觀察3~7 d均無陰道大出血或體溫升高等并發(fā)癥。

        3 討論

        3.1 宮內(nèi)節(jié)育器取出困難的原因

        很多原因可導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器取出困難,如子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤改變宮腔形態(tài)或?qū)m腔粘連等均可妨礙取環(huán)鉤對(duì)節(jié)育環(huán)的觸及及鉤取,導(dǎo)致節(jié)育環(huán)取出困難。同樣,宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓時(shí),取環(huán)鉤不易觸及節(jié)育環(huán),即使鉤住節(jié)育環(huán),取出時(shí)阻力大,盲目強(qiáng)行硬取,可導(dǎo)致節(jié)育環(huán)斷裂、嵌頓、殘留,甚至加重嵌頓程度,更不易取出。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退,導(dǎo)致雌激素水平低下,引起子宮、宮頸萎縮、堅(jiān)硬、宮口狹小,宮頸容受性降低,或因?qū)m頸、宮腔粘連,導(dǎo)致探針通過宮頸困難。有文獻(xiàn)報(bào)道,絕經(jīng)1年以上宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓發(fā)生率為95.45%[1]。

        3.2 宮腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器的安全性和有效性

        宮腔鏡做為一種診療手段具有直觀、準(zhǔn)確、方便的特點(diǎn)。隨著宮腔鏡的普及,其適應(yīng)證范圍也愈來愈廣泛,作用也愈來愈明顯。包括子宮異常出血、不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)、子宮畸形、宮腔內(nèi)異物(包括胎兒骨片殘留、斷裂節(jié)育器殘留等,還可以了解宮內(nèi)節(jié)育器有無下移、斷裂、嵌頓等)、宮腔粘連等,都是宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。

        我國育齡期婦女約有70%采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕,隨著其種類及形狀不斷變化,它的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)也各不相同。宮頸管狹窄,宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、變形、嵌頓肌層以及合并子宮黏膜下肌瘤等導(dǎo)致宮腔形態(tài)改變時(shí),常導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器取出困難,若處理不當(dāng),可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷[2,3]。節(jié)育環(huán)嵌頓、部分節(jié)育環(huán)殘留或絕經(jīng)后子宮萎縮等情況下導(dǎo)致的取環(huán)困難時(shí),常需借助宮腔鏡取環(huán)或腹腔鏡(或B超)監(jiān)護(hù)下取出[4]。宮腔鏡可直觀體現(xiàn)宮腔形態(tài)及節(jié)育器在宮腔內(nèi)的位置,清楚準(zhǔn)確地顯示宮內(nèi)節(jié)育器與宮腔的關(guān)系,避免因盲目操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷或?qū)m內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、殘留,避免重復(fù)取環(huán)操作,減少并發(fā)癥的發(fā)生。宮腔鏡下取環(huán)的近期并發(fā)癥有子宮穿孔、術(shù)中出血、心腦綜合征等,子宮穿孔是使用宮腔鏡時(shí)最常見的并發(fā)癥,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.45% ~4.0%。對(duì)于嵌入子宮肌層的較復(fù)雜的宮腔鏡手術(shù),進(jìn)行術(shù)中B超監(jiān)測(cè)可了解切割深度,防止子宮穿孔。

        宮腔鏡下取環(huán)術(shù),具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),盡管如此,宮腔鏡的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生,甚至可以危及患者的生命,因此對(duì)于較復(fù)雜的宮腔鏡手術(shù),應(yīng)輔助術(shù)中B超監(jiān)測(cè)。

        [1] 胡玉泉.絕經(jīng)后取宮內(nèi)節(jié)育器83例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(8):500.

        [2] 唐良萏,劉淑文.宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥及其防治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(9):523-525.

        [3] 王 莉,劉中川.絕經(jīng)后婦女取金屬單環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器40例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(9):547.

        [4] 夏恩蘭,F(xiàn)elix Wong,李自新.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民出版社,2001.

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