周 莉

(太原市第三人民醫(yī)院，山西太原 030012)

瘧疾是一種由瘧原蟲引起的疾病，多由蚊子傳播，在熱帶及亞熱帶地區(qū)發(fā)病較多。癥狀包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐等，嚴(yán)重時(shí)可致死。惡性瘧病情較重，易合并嚴(yán)重并發(fā)癥。山西省瘧疾病例以輸入性為主。本文就2011～2014年在太原市第三人民醫(yī)院治療的14例惡性瘧患者做病例分析報(bào)告。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2011～2014年在太原市第三人民醫(yī)院住院治療的惡性瘧患者資料，共14例。

1．2 方法

患者標(biāo)本外周血瘧原蟲分型檢查采用薄血膜法，血常規(guī)采用ABX-DF120血細(xì)胞分析系統(tǒng)檢測(cè)，血清酶采用貝克曼AU-5421全自動(dòng)分析系統(tǒng)檢測(cè)。

1．3 診斷方法

瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《傳染病學(xué)》［1］及《消除瘧疾技術(shù)方案2011年版》。14例患者均為惡性瘧，其中1例為重型瘧疾合并腦型瘧、急性腎功能衰竭。

2 結(jié)果

2．1 流行病學(xué)特征

2011～2014年共收治患者14例，均為惡性瘧，其中1例為重癥瘧疾并腦型瘧、急性腎功能衰竭。2011年2例，2012年1例，2013年6例，2014年(至11月底)5例。均為境外輸入，其中非洲加納3例，尼日利亞2例，喀麥隆1例，安哥拉1例，其他非洲國(guó)家5例，越南1例，另有1人為來自非洲喀麥隆的黑人軍官。13名中國(guó)人在非洲及越南居留時(shí)間最短為半個(gè)月，最長(zhǎng)5年。14人中，境外發(fā)病次數(shù)最多者為6次。14例患者本次均為入境后發(fā)病。14例患者均為男性，年齡最小26歲，最大51歲。20～30歲5例，30～40歲4例，40～50歲4例，＞50歲1例。職業(yè)主要為工人、干部、工程師、個(gè)體商人。

2．2 臨床表現(xiàn)

14例患者均有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀，但熱型和發(fā)作周期大多不規(guī)律。其中1例為重癥瘧疾合并腦型瘧、急性腎功能衰竭，除發(fā)熱、發(fā)冷出汗外，出現(xiàn)重度乏力、嗜睡、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

2．3 實(shí)驗(yàn)室檢查

病原學(xué)檢查，14例患者顯微鏡檢查血涂片均可見瘧原蟲，經(jīng)山西省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核均為惡性瘧。同時(shí)做瘧原蟲抗原檢測(cè)結(jié)果吻合。14例患者中有血紅蛋白下降4人(HGB:60～121 g/L)，血小板下降10人(PLT:29～104×109/L)，輕度肝功能損傷6人(ALT:41～123 U/L)，腎功能損傷1人(BUN:16 mmol/L，CR:208 μmol/L)。提示惡性瘧可引發(fā)貧血、血小板下降、肝腎功能異常。

2．4 治療和預(yù)后

14例患者均使用青蒿琥酯注射劑，靜脈注射，每次60 mg，連續(xù)7日，首次加倍。其中1例重型瘧疾采用了在首劑給藥后連續(xù)每隔6 h靜脈注射60 mg，共2次的治療方案。所有患者療程不少于7 d，根據(jù)患者病情酌情延長(zhǎng)療程，本組患者中最長(zhǎng)療程為10 d。為防止再燃，于病程第15天，給予ACT口服劑型－雙氫青蒿素哌喹片，再進(jìn)行1個(gè)療程治療。雙氫青蒿素哌喹片:口服總劑量8片(每片含雙氫青蒿素40 mg，磷酸哌喹320 mg)，首劑2 片，首劑后6 ～8 h、24 h、32 h各服2 片。

2．5 治療體會(huì)

13例普通型的惡性瘧患者，治療均非常順利。絕大多數(shù)48 h內(nèi)體溫降至正常，癥狀緩解，無1例反復(fù)。1例重型瘧疾，入院后出現(xiàn)了頭痛、嗜睡，腎功能異常、少尿，血小板低至20×109/L，血紅蛋白低至60 g/L，我們采用在青蒿琥酯注射液首劑后每6 h加用1次60 mg，共2次的治療方法，上述癥狀逐漸緩解，腎功能恢復(fù)正常，血小板恢復(fù)正常，出院時(shí)血紅蛋白90 g/L。本組患者中有6人血小板明顯下降，及早規(guī)范使用青蒿琥酯后血小板均很快恢復(fù)正常。

3 討論

瘧疾主要流行于熱帶和亞熱帶，其次為溫帶，惡性瘧主要流行于熱帶，隨著我國(guó)對(duì)外開放、旅游和人員交流的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)不少由境外帶回的瘧疾。人對(duì)瘧疾普遍易感。人感染后雖可獲得一定程度的免疫力，但不持久，臨床上可出現(xiàn)反復(fù)感染病例。

本組患者均使用青蒿琥酯聯(lián)合青蒿素哌喹片治療，療效較好。青蒿素主治瘧疾、結(jié)核病潮熱，治中暑、皮膚瘙癢、蕁麻疹、脂溢性皮炎和滅蚊等。青蒿素來源于傳統(tǒng)中藥青蒿草，已有2000余年的歷史，全草入藥，洗凈鮮用或曬干制藥［2］，起效快并且沒有其它抗瘧藥的副作用，抗瘧效果非常顯著，目前，尚未觀察到瘧原蟲對(duì)青蒿素有抗藥性的病例。

青蒿素類藥臨床使用安全性好，一般不良反應(yīng)發(fā)生率低。主要有一過性網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，心動(dòng)過緩(55次/分左右)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，偶見谷丙轉(zhuǎn)氨酶一過性輕度升高，藥疹。一般均不需停藥進(jìn)行特殊治療，隨著療程結(jié)束而自行消失。本組患者未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，包括1例重型患者，其青蒿琥酯使用總量達(dá)720 mg，未觀察到不良反應(yīng)，驗(yàn)證了該類藥物具有很好的臨床使用安全性。

青蒿素類藥具有速效、低毒、與氯喹無交叉抗藥性的特點(diǎn)，是救治重癥瘧疾的首選抗瘧藥。但是由于體內(nèi)半衰期短，因此，WHO推薦青蒿素類藥的標(biāo)準(zhǔn)療程為7 d療程。本組患者中有1例重型患者，療程長(zhǎng)達(dá)10 d，治愈出院，無任何不良反應(yīng)，提示臨床醫(yī)生對(duì)于重型患者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

為解決惡性瘧再燃率高的問題，主張聯(lián)合用藥。為防止再燃，于患者病程第15天，給予ACT口服劑型－雙氫青蒿素哌喹片，再進(jìn)行1個(gè)療程治療。

綜上所述，雖然山西省為瘧疾低流行區(qū)，但每年仍有輸入性病例，其中不乏可危及生命的重型瘧疾，故該病對(duì)人民群眾健康仍有一定威脅，希望相關(guān)部門做好預(yù)防、普查工作，臨床醫(yī)生應(yīng)熟知該病流行病學(xué)特征及臨床表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早治療，盡可能減少病死率，加快消除瘧疾的工作進(jìn)程。

［1］ 李蘭娟，任 紅．傳染病學(xué)［M］．8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013．

［2］ 張 淑，邢浩杰，朱長(zhǎng)才．我國(guó)瘧疾防治資源的現(xiàn)狀［J］．中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2010，8(8):627-629．