劉 凡

（重慶市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400011）

體外反搏在心力衰竭治療中的應(yīng)用概述

劉 凡

（重慶市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400011）

20世紀(jì)60年代，由哈佛大學(xué)Soroff教授等設(shè)計了旨在增加心臟舒張期灌注，改善心肌缺血的體外反搏技術(shù)。該技術(shù)后由鄭振聲教授改良為增強型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）。EECP治療通過心電門控技術(shù)使氣囊在心臟舒張早期從遠(yuǎn)到近擠壓肢體使含氧血流向心臟，導(dǎo)致主動脈舒張壓升高，隨之增加冠脈血流，而氣囊在心臟收縮之初快速松弛，減少外周阻力，明顯降低心臟后負(fù)荷，進一步提高心輸出量［1］。

EECP技術(shù)發(fā)展的早期主要應(yīng)用于急性心肌梗死和心源性休克患者的循環(huán)輔助治療。在EECP逐漸應(yīng)用于臨床的過程中，研究發(fā)現(xiàn)EECP對心衰患者的治療也能獲益。因此，美國FDA于2002年正式批準(zhǔn)EECP可用于心力衰竭患者的治療。現(xiàn)就EECP在心力衰竭治療中的應(yīng)用綜述如下。

1 EECP對心肌缺血患者活動耐量的影響

ECCP治療心絞痛主要機制為可以改善心臟舒張期的充盈，減少左室舒張末壓，提高左室舒張期充盈峰率、舒張末容積［2］，作用類似于于主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療心源性休克［3］。1999年Arora［4］的研究提示EECP對于有心絞痛且左室功能正常的患者是有益的治療方法，與接受假體外反搏的對照組相比，EECP組能明顯減輕心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量，延長無缺血癥狀的運動時間。治療12個月后，EECP組還能明顯提高患者生活質(zhì)量［5］。此外Braith［6］還觀察到EECP和對照組相比還能增加14%的最大氧耗量，能延長59%的運動時間。

2 EECP對心衰患者血流動力學(xué)的影響

EECP早期曾作為左室射血分?jǐn)?shù)下降的冠心病患者治療的禁忌癥，因既往有研究發(fā)現(xiàn)有3%～5%的患者在體外反搏期間發(fā)生了心衰加重［7］，其原因可能與治療期間EECP不同的氣囊壓力有關(guān)［8］。隨后Taguehi等［9］通過有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)在伴左室功能障礙的心衰患者行EECP，可以改善其心輸出量和心臟指數(shù)，但會引起右房平均壓和肺毛細(xì)血管楔壓的急性增加。近年有研究發(fā)現(xiàn)，EECP在氣囊放氣時使受壓的動脈迅速擴張，能減少血管阻力，降低心臟后負(fù)荷，改善收縮壓，同時左室回心血量增加，從而能增加心臟每搏輸出量［10，11］。Arora等［12］通過EECP治療冠心病合并心功能不全的患者發(fā)現(xiàn)，治療35h后血漿BNP水平較前明顯降低。Urano等［2］報道12例冠心病患者接受體外反搏治療35h后行99mTc門血池造影，發(fā)現(xiàn)左心室舒張期充盈峰率較前顯著提高，左心室舒張期充盈峰值的時間顯著縮短，腦鈉肽（BNP）及左室舒張末壓均下降，提示EECP可以改善左室功能。Taguchi［13］還發(fā)現(xiàn)，EECP治療15min后，右房壓和PCWP均有明顯上升，但隨著治療時間的延長，兩者逐漸開始下降。檢測血漿心房鈉尿肽（ANP）濃度也有類似現(xiàn)象，而BNP整個過程無明顯變化。

研究發(fā)現(xiàn)，血漿ANP濃度在體外反搏治療15min時的明顯增加是與右房壓和PCWP的增加相關(guān)的，ANP的增加提示心房前負(fù)荷的增加。而對BNP的無變化，研究者認(rèn)為EECP不會導(dǎo)致左室負(fù)荷的增加。但是我們發(fā)現(xiàn)在EECP治療中和治療后即刻血腦鈉肽未明顯增加，可是在治療結(jié)束60min以后，觀察到與治療前相比NT-proBNP值上升，治療結(jié)束后24h的NT-proBNP值回落到治療前的基線水平，這說明體外反搏還是對患者的左室負(fù)荷有一過性的影響［14］。我們認(rèn)為Taguchi等［13］的研究中未觀察到BNP的變化與選擇檢驗時間點和BNP釋放時間不符合有關(guān)。而在中、西方BNP專家共識中也提到對于那些出現(xiàn)急性癥狀的心衰患者來說，在大約1h內(nèi)BNP水平偏低。在此種情況下，BNP基因表達存在缺陷時間，因為只有一小部分的BNP是儲存于分泌顆粒內(nèi)的，在心衰急性血流動力學(xué)改變時BNP水平的升高依賴于體內(nèi)合成及肽鏈分泌的增加，而它需要一定的時間。前面的研究［12，13］都是選擇在一個標(biāo)準(zhǔn)EECP療程后測定BNP濃度，反映的是EECP對心衰患者長期治療的血流動力學(xué)影響。而我們觀察到是EECP對心衰患者短期治療的血流動力學(xué)影響，故認(rèn)為EECP對心衰患者的長期和短期的血流動力學(xué)影響是不一致的，這可能是學(xué)者對EECP在心衰中的作用有分歧的原因之一。

3 EECP對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響

早期研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌機制參與體外反搏的作用過程。Akhtar等［15］最早報道了在35h的EECP療程中，血清NO水平逐漸升高，ET-1水平則逐漸降低，且變化趨勢呈劑量相關(guān)性。Masuda等［16］研究發(fā)現(xiàn)，EECP治療可顯著改善冠心病患者慢性心絞痛癥狀、平板運動時間與心肌灌注顯像，且血清NO水平與基線相比，在治療1h后即開始升高，且持續(xù)至完成35h的療程后1個月。目前研究表明，EECP還能夠預(yù)防和減輕氧化應(yīng)激損傷，該效應(yīng)主要通過降低多種促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子水平而實現(xiàn)，其中包括腫瘤壞死因子-α，單核細(xì)胞趨化蛋白-1，內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子-1，超敏C反應(yīng)蛋白等［6，17］。此外，Masuda等［18-20］研究指出EECP能促進血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）的生成和釋放，誘導(dǎo)NO的表達，刺激冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立。因此，EECP對神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)功能可能是EECP療效的作用機制之一。

4 EECP治療心力衰竭的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

體外反搏對心衰治療的安全性和有效性最初來自一些小樣本研究［21，22］。Soran等［21］發(fā)現(xiàn)LVEF≤35%的心衰患者接受EECP治療時是安全的，隨后Soran等［22］又發(fā)現(xiàn)在缺血和非缺血心衰患者中行EECP安全和耐受性好，6個月后運動持續(xù)時間和氧攝取量峰值增加明顯。

國際體外反搏患者登記注冊中心（international EECP patient registry，IEPR）發(fā)現(xiàn)1個療程的EECP治療（35h）能改善患者的心絞痛癥狀及生活質(zhì)量，并且這種獲益最長可持續(xù)3年，但在LVEF≤35%的有心衰史的人群中，主要心血管不良事件、死亡、心衰等都有明顯的增加，這預(yù)示EECP對心衰患者可能會導(dǎo)致較差的臨床結(jié)局［23，24］。

為了進一步證明EECP對心衰患者的安全性和有效性，PEECH研究共入選187例輕-中度心衰患者（NYHAⅡ-Ⅲ級）LVEF≤35%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束6月后主要終點氧攝取量峰值兩組并無統(tǒng)計學(xué)差異，但在EECP組另一個主要終點運動持續(xù)時間增加60s以上的患者百分?jǐn)?shù)顯著增加，與此相一致的是NYHA分級和生活質(zhì)量的改善，且在缺血和非缺血性擴張型心肌病患者中結(jié)果差異也不大［25］。這個里程碑的研究促使美國FDA2002年正式批準(zhǔn)EECP可用于心力衰竭患者的治療。但是，隨后Ochoa［26］報告10例已完成冠脈血運重建的心絞痛患者和健康對照組自愿者接受EECP后觀察到氧攝取量峰值低水平但持久地增加，因此他們推論這有可能是EECP提高心衰患者運動能力的機制之一。同時Abbottsmith等［27］在PEECH研究大于等于65歲的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，治療組中運動持續(xù)時間增加大于60s的患者和氧攝取量峰值增加大于1.25mL/（kg·min）的患者均較對照組有明顯的升高，這與PEECH研究的結(jié)論形成了反差，提示65歲以上人群EECP組與對照組相比在氧攝取量峰值、運動持續(xù)時間有明顯差異。與整個PEECH的差異可能表明EECP對老年心衰患者有更多的獲益。Linnemeier［28］也觀察到IPER中老年人6個月時的獲益和再住院率比年青人組更好一些。

因此，從研究中可能得到的解釋是在老年人或有較低基線運動能力（包括持續(xù)運動時間和氧攝取量峰值）的患者接受EECP治療，會使這種干預(yù)措施的獲益更容易顯現(xiàn)出來［26-28］。雖然討論的都是EECP對射血分?jǐn)?shù)下降的心衰的作用，但也存在證據(jù)表明EECP能改善射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的臨床癥狀［2，7］。

5 小 結(jié)

對穩(wěn)定的NYHA-II～III級缺血性心肌病心力衰竭患者，在接受適宜的藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)考慮EECP治療?；€運動能力較低的患者接受EECP治療可能獲益更大。有明確的失代償、容量負(fù)荷增加的患者需在病情穩(wěn)定后才開始EECP治療。對于已采取充分理想的其他治療措施的心衰患者，EECP是安全的，能改善癥狀。

未來的研究應(yīng)該探討EECP對心衰患者主要心血管事件和死亡率以及患者長期生活質(zhì)量的影響，并探討EECP對不同類型的心衰人群的治療效果以及不同EECP治療方案的有效性，進一步評價EECP用于慢性心衰治療的整體和長期效應(yīng)及其作用機制。

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1004-2814（2014）06-0587-03

2014-03-28