宋法毅，周時(shí)高

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變中醫(yī)治療進(jìn)展

宋法毅，周時(shí)高

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease，CTD）是一種全身性的自身免疫反應(yīng)，發(fā)病過程中極易損害全身各個(gè)臟器，結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease associated with connective tissue disease，CTDILD）是CTD中常見并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要原因之一［1］。肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變的一組疾病，病變可波及細(xì)支氣管。Strange C等［2］調(diào)查發(fā)現(xiàn)約25%以上的CTD 會(huì)出現(xiàn)ILD，而15%～20%的ILD由CTD引起。根據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)ATS和歐洲呼吸學(xué)會(huì)ERS推薦，認(rèn)為結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變可以按其推薦的DPLD和IIP的分類標(biāo)準(zhǔn)［3］：病變后期，由于細(xì)支氣管和肺泡壁纖維化使肺順應(yīng)性降低，出現(xiàn)肺容量減少和限制性通氣功能障礙，另外又由于細(xì)支氣管炎性病變以及肺小血管閉塞引起通氣/血流比例失調(diào)和彌散功能下降，最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭。另外，許多顯示治療結(jié)締組織病的相關(guān)免疫抑制劑如金制劑、青霉胺、甲氨蝶呤、來氟米特等可誘發(fā)或加重ILD［4-5］。由于導(dǎo)致ILD的病因繁多，或藥物性、感染性加重ILD進(jìn)展，Kocheril等［6］報(bào)告，CTD-ILD5年生存率為43.4%，多數(shù)死于呼吸衰竭。西醫(yī)治療CTD-ILD多依賴免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，對(duì)于病情較嚴(yán)重者多主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑，對(duì)于病情緩解也有部分的療效，但不可避免的有著合并感染、藥物副作用以及癥情易反復(fù)發(fā)作的缺點(diǎn)。

結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變屬中醫(yī) “肺痿”、“咳嗽”、“喘證”等范疇。隨著中西醫(yī)的匯通，后世醫(yī)家對(duì)本病有了新的認(rèn)識(shí)、新的經(jīng)驗(yàn)，從而使中醫(yī)治療CTDILD有了較大進(jìn)展。

1 內(nèi)治法

1.1 湯劑口服

從虛論治?！额惤?jīng)》認(rèn)為肺痹的發(fā)生與其“其因醉以入房…腎虛盜及母氣”有關(guān)。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈則有“肺痿無論寒熱，皆屬于虛損之證”之說。對(duì)久病虛損者：“虛勞損贏乏，咳逆短氣，四肢煩疼，腰背相引痛，耳鳴面黧黯，骨間熱，小便赤黃，心悸目眩，諸虛乏力?！币匝庥星橹?，羊腎、桂心、人參、澤瀉、五味子等十六味藥煎服之?！杜R證指南醫(yī)案》對(duì)于正氣損傷導(dǎo)致的全身疼咳嗽：“脈左堅(jiān)，冬令失血，能食而咳，脊痛腰酸”則從腎氣不固論治：“宜固陰益氣，固本丸加阿膠芡實(shí)蓮肉丸。”

郝偉欣等［7］認(rèn)為病機(jī)為“胸中大氣下陷”，用張錫純升陷湯，重用黃芪并佐清肺活血之品治療干燥綜合征合并肺間質(zhì)病變1例，結(jié)果短氣、喘促、乏力等明顯減輕，治療期間無發(fā)熱等。王玲等［8］用生脈散加味聯(lián)合強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺治療結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)纖維化30例，結(jié)果臨床癥狀和肺功能治療前后對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從實(shí)論治。考希良等［9-10］從“痰”、“瘀”論述肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)。也有認(rèn)為“痰毒”是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病因素，主張用消痰散結(jié)、以毒攻毒方法治療肺間質(zhì)纖維化［11］。陳曉云等［12］在激素及硫唑嘌呤的基礎(chǔ)上加用丹桃化纖飲加減治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變60例，結(jié)果臨床肺功能改善治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙建宏［13］認(rèn)為多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺間質(zhì)病變患者有瘀熱互結(jié)證候，故用清熱活血化痰治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺間質(zhì)病變。結(jié)果總有效率89.28%。尤家平［14］認(rèn)為病機(jī)為瘀血痰濁痹阻肺絡(luò)，用活血通絡(luò)化痰湯治療，對(duì)照組用強(qiáng)的松治療。結(jié)果中藥治療肺間質(zhì)纖維化療效不遜于強(qiáng)的松。治療組肺部感染次數(shù)少于對(duì)照組。

從虛實(shí)夾雜論治?！吨胁亟?jīng)·論痹》：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣，中于人臟腑之為也。入腑則病淺易洽，入臟則病深難治?！迸c現(xiàn)代CTD-ILD患者肺部癥狀多出現(xiàn)在疾病中晚期，并且臨床上治療效果不佳相符合。因此現(xiàn)代對(duì)于CTD-ILD的認(rèn)識(shí)多為后期病情易演變?yōu)樘搶?shí)夾雜。有人認(rèn)為虛證以肺腎氣陰兩虛證為最多（48.53%），實(shí)證則以痰瘀證最多但不單獨(dú)出現(xiàn)，虛實(shí)夾雜者以肺腎氣陰兩虛挾痰瘀證最多（32.35%）［15］。陳湘君等［16］認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并ILD患者皆有氣陰兩虛，并夾雜痰瘀的證候，主張分期論治。急性發(fā)作期以祛邪為主，慢性緩解期治宜益氣養(yǎng)陰，病久則需以蟲類藥如全蝎、蜈蚣、穿山甲等搜剔肺絡(luò)中敗血凝痰，治療RA合并ILD獲得良好療效。張鳳山主張急性期予益氣養(yǎng)陰、止咳化痰活血治療，緩解后加予補(bǔ)腎健脾，治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺間質(zhì)病變1例，結(jié)果治療3個(gè)月后癥狀消失，胸部CT、肺功能基本恢復(fù)正常［17］。強(qiáng)紅偉［18］主要采用養(yǎng)肺活血法治療，西藥組用西藥治療，結(jié)果治療組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)優(yōu)于西藥組。

1.2 中藥注射液

劉合辰［19］用川芎嗪注射液治療，對(duì)照組用強(qiáng)的松治療，結(jié)果兩組均有效。鮑永霞等［20］用川芎嗪治療，對(duì)照組用強(qiáng)的松治療，結(jié)果兩組肺功能、血?dú)饧斑\(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo)均較治療前改善，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。另有研究聯(lián)合丹參川芎嗪治療56例，對(duì)照組30例用強(qiáng)的松治療，結(jié)果總有效率治療組91.1%，對(duì)照組63.3%［21］。易高眾等［22］用黃芪注射液聯(lián)合激素治療特發(fā)性肺纖維化，結(jié)果加用黃芪治療組肺總量、肺活量及血氧分壓優(yōu)于對(duì)照組。楊艷玲［23］在基礎(chǔ)治療上加用水蛭、地龍?zhí)崛∥锸柩ㄖ委煟Y(jié)果總有效率治療組85.0%，對(duì)照組60.0%。閆國良等［24］用西藥聯(lián)合生地注射液較單用西藥治療血氧分壓、血氧飽和度改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 外治法

宋麗燕［25］用中藥穴位貼敷治療ILD30例，對(duì)照組30例用中、西藥治療，結(jié)果兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。艾健等［26］用中藥敷貼涌泉穴治療肺間質(zhì)纖維化，取其肺腎金水相生原理，結(jié)果有良好效果。周淼等［27］認(rèn)為還可用離子導(dǎo)入、藥浴使中藥成分直接進(jìn)入血液循環(huán)，既可避免肝臟首過效應(yīng)及胃腸滅活，又可疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血。李戎等［28］用刺血加艾灸治療肺纖維化，結(jié)果療效優(yōu)于單用西藥治療。另有報(bào)道用一指禪推拿法結(jié)合中藥及氣功治療間質(zhì)性肺炎，結(jié)果臨床癥狀及伴隨癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定［29］。

3 小 結(jié)

CTD-ILD患者易因應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致免疫低下出現(xiàn)肺部感染表現(xiàn)，而反復(fù)的感染可加重病情的進(jìn)展，而免疫抑制劑另一方面致肺間質(zhì)纖維化作用也可導(dǎo)致肺功能惡化。中藥聯(lián)合西藥治療CTD-ILD效果皆優(yōu)于單用西藥治療，除了肺部癥狀外其他臨床癥狀也有著相對(duì)的改善，顯示中醫(yī)治療CTD-ILD值得進(jìn)一步發(fā)掘研究。

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R256.146.313

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1004-2814（2014）06-0579-03

2014-03-28

上海市衛(wèi)生局科研基金項(xiàng)目（20114063）

周時(shí)高