張功林，甄平，陳克明

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

綜 述

髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織修復(fù)預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位

張功林，甄平，陳克明

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

髖關(guān)節(jié)后入路或后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)具有對外展肌功能損傷較輕、術(shù)中操作顯露清楚、對局部創(chuàng)傷較輕以及術(shù)后發(fā)生異位骨化相對少等優(yōu)點。盡管在文獻報告中，術(shù)后發(fā)生后脫位較直接外側(cè)和前入路都多(文獻中發(fā)生脫位率在1%～9%之間)，但是，由于具有上述優(yōu)點，該入路在國內(nèi)外行THA時，應(yīng)用仍較為廣泛[1-6]。術(shù)后發(fā)生后脫位的原因，可能與后入路術(shù)中完全切除了關(guān)節(jié)囊與未修復(fù)后方外旋短肌有關(guān)。因而，近年來人們重視了修復(fù)后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌，大量臨床與實驗結(jié)果表明，可顯著降低THA術(shù)后脫位發(fā)生率。據(jù)多家醫(yī)院報告，術(shù)后脫位發(fā)生率降低至0～0.7%之間[7，8]。本文介紹行THA時修復(fù)髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織國外現(xiàn)狀。

1 用大粗隆鉆孔修復(fù)法

Robinson等(1980年)[9]在行THA時首先在臨床上應(yīng)用經(jīng)大粗隆鉆孔將外旋短肌重新附著到大粗隆原先的位置，取得一定的效果。其后，Pellicci等[8]報告應(yīng)用加強后側(cè)軟組織修復(fù)(enhanced posterior soft tissue repair，EPSTR)技術(shù)，以降低這種入路術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位率。EPSTR技術(shù)使切開或切斷的后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌經(jīng)大粗隆后外側(cè)緣鉆孔需重新附著到粗隆部原先的抵止部。手術(shù)體位與標(biāo)準(zhǔn)的后入路相同。

顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌，從臀中肌與臀小肌之間插入Hohmann拉鉤，顯露外旋短肌，在股方肌與后側(cè)關(guān)節(jié)囊之間再插入一個拉鉤，在內(nèi)旋位顯露梨狀肌腱性止點和外旋短肌的聯(lián)合腱。此聯(lián)合腱由上、下孖肌和閉孔內(nèi)肌組成。尤為重要的是盡可能近靠大粗隆部的腱性抵止點處切斷肌腱，便于有足夠長的組織行全髖關(guān)節(jié)置換結(jié)束后，能無張力地縫合至原位[10，11-15]。梨狀肌和聯(lián)合腱形成獨立的單個寬形腱，一旦從抵止點切斷肌腱，就將其斷端縫2根牽引線，并向后牽引顯露關(guān)節(jié)囊。然后，辨認(rèn)臀小肌后界，從其下插入骨膜剝離子將臀小肌與后側(cè)關(guān)節(jié)囊分離，插入Hohmann拉鉤牽開臀小肌后，顯露后上方關(guān)節(jié)囊，在臼緣1點鐘位置用電刀向大粗隆方向并稍向前下開始切關(guān)節(jié)囊，很重要的是從近側(cè)開始切。因為這部分后側(cè)關(guān)節(jié)囊較厚，縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊時能穩(wěn)妥地進行縫合固定。此處關(guān)節(jié)囊用縫線牽拉及縫合錨定牢固性好。應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)囊在股骨頸的抵止處切，使關(guān)節(jié)囊切下較多，并縫2根牽引線，便于無張力縫合。關(guān)節(jié)囊一直切至股方肌并顯露小粗隆。

THA操作完成后，再修復(fù)外旋短肌與后側(cè)關(guān)節(jié)囊。在大粗隆后外側(cè)緣用2.3 mm鉆頭打孔，近側(cè)孔的方向應(yīng)朝梨狀肌窩，遠(yuǎn)側(cè)孔間隔大約13 mm，外旋短肌和關(guān)節(jié)囊的近、遠(yuǎn)端縫線，分別穿過在大粗隆近、遠(yuǎn)側(cè)骨孔，外旋短肌的牽引線短，后側(cè)關(guān)節(jié)囊的牽引線長，便于穿過骨孔后辨別各自的縫線。然后，在孔外(大粗隆外側(cè)緣)將各自的縫線打緊(外旋短肌與后側(cè)關(guān)節(jié)囊)。要特別注意：在打結(jié)前應(yīng)將肢體維持在旋轉(zhuǎn)中位，輕度外展位。一旦線結(jié)打緊，肢體內(nèi)旋30°時，修復(fù)部位應(yīng)無張力。理想的修復(fù)不是在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)能維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而是在過分內(nèi)旋時可防止關(guān)節(jié)脫位。沖洗傷口后，將股方肌與股外側(cè)肌后上緣行“8”字形縫合，為了防止坐骨神經(jīng)損傷，應(yīng)將肌肉抬起看清楚后再縫股方肌斷端，以免縫針刺傷其上坐骨神經(jīng)[16]。再依次縫合其上組織。為了保證關(guān)節(jié)承受應(yīng)力前修復(fù)部位能獲得牢固愈合，術(shù)后6周內(nèi)應(yīng)限制患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動。

在文獻中，介紹EPSTR操作的方法有所不同。有的作者主張松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊，不行關(guān)節(jié)囊與外旋短肌分層縫合，而將兩層組織合為一層(稱肌囊瓣)，縫合在大粗隆后外側(cè)緣。理由是兩層合為一層，增加了組織袖的厚度，增強了組織袖對縫線牽拉的耐受力，可改善縫合質(zhì)量。根據(jù)作者的經(jīng)驗，這樣操作對保持后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌的最大長度較困難，不如分層縫合的效果。但是，MRI影像學(xué)研究結(jié)果表明，分層縫合的病例中，有個別病例發(fā)現(xiàn)外旋短肌的修復(fù)失敗。這說明外旋短肌下的關(guān)節(jié)囊附著的完整性在分層縫合操作中顯得至關(guān)重要[12]。

Ko等[12]報告了對205 例股骨頸骨折采用半髖置換，術(shù)中采用“T”形關(guān)節(jié)囊切開，采用1號線行關(guān)節(jié)囊邊-邊縫合，再用5號線行關(guān)節(jié)囊經(jīng)大粗隆鉆孔用鎖環(huán)縫合法重新附著，外旋短肌用Krackow縫線加強縫合。經(jīng)隨訪觀察沒有發(fā)生1 例脫位，而在這以前行1 483 例半髖置換中有28 例術(shù)后發(fā)生脫位(1.9%)。認(rèn)為經(jīng)后入路行半髖置換采用鎖環(huán)縫合技術(shù)能有效的預(yù)防半髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。有的作者采用細(xì)鋼絲行EPSTR操作，但是其強度是否會大于縫線仍有懷疑，因為在實際操作中，在行縫合牽拉及打結(jié)時，會發(fā)生鋼絲斷裂。采用Krackow縫線對外旋短肌進行縫合固定較理想[14-17]。

2 不用大粗隆鉆孔修復(fù)法

為了防止發(fā)生大粗隆部骨折，近年來，Browne等[18]不使用在大粗隆部鉆孔行穿骨縫合錨定修復(fù)技術(shù)，僅用軟組織間修復(fù)技術(shù)，對后路手術(shù)行外旋短肌和后側(cè)關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，對降低后入路術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位也取得滿意效果。他們認(rèn)為，應(yīng)用后入路行THA，不用經(jīng)大粗隆穿骨縫合，行軟組織與軟組織之間修復(fù)技術(shù)，前者操作相對復(fù)雜，而后者操作相對簡單與安全可靠，同樣達到降低全髖置換術(shù)后脫位率的目的。這種操作較柔和，與大粗隆鉆孔技術(shù)相比不形成局部死腔，避免了大粗隆部撕脫性骨折的缺點。

具體操作方法如下：外旋肌和其下關(guān)節(jié)囊切開呈一層組織，分離臀中肌與臀小肌之間的間隙，將臀中肌稍向前牽，顯露臀小肌后緣，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，最大限度地顯露臀小肌后緣和其下髖關(guān)節(jié)囊的前上緣。應(yīng)用5號Ethibont縫線將梨狀肌和后側(cè)關(guān)節(jié)囊再縫回到髖關(guān)節(jié)囊的前上緣和臀小肌的后界?？p針先從外側(cè)進入，從內(nèi)側(cè)出，再從內(nèi)側(cè)進外側(cè)出，首先縫合梨狀肌腱和后上緣關(guān)節(jié)囊，然后從關(guān)節(jié)囊的前上緣進針至臀小肌的后上緣行打結(jié)縫合，第2針從遠(yuǎn)側(cè)1 cm進針，穿過其余外旋肌腱和后下側(cè)關(guān)節(jié)囊，從關(guān)節(jié)囊前上和臀小肌后上緣穿出，用“8”縫合，檢查髖關(guān)節(jié)活動良好后打結(jié)?？p線不穿過大粗隆后外側(cè)緣，按常規(guī)逐層縫合其余組織。

術(shù)后沒有發(fā)生與該項技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。平均隨訪1年，Browne等[18]行178 例髖關(guān)節(jié)置換僅發(fā)生1 例脫位，脫位率0.56%。軟組織間縫合修復(fù)的優(yōu)點：a)關(guān)節(jié)囊和短旋肌緊貼在股骨頭表面，向前牽拉縫合消除了修復(fù)后局部死腔形成；比穿骨縫合操作較柔和；b)避免了穿骨縫合所致的粗隆部撕脫性骨折；c)將后側(cè)關(guān)節(jié)囊與梨狀肌縫合至臀小肌后緣(除部分縫合在關(guān)節(jié)囊前上緣外)，具有一定的動力穩(wěn)定性；d)修復(fù)操作簡單快捷，不需行粗隆部鉆孔和縫線穿骨孔的操作。

3 與修復(fù)有關(guān)的并發(fā)癥

a)穿骨縫合操作過程中發(fā)生粗隆部撕脫性骨折[14]：在大粗隆部鉆孔行穿骨縫合錨定修復(fù)后側(cè)軟組織時，有發(fā)生大粗隆部撕脫性骨折的病例報道。這是由于鉆孔太靠近大粗隆后外側(cè)緣，另一因素與選用的鉆頭太粗有關(guān)。操作時勿用大于2.7 mm鉆頭，應(yīng)用2.3 mm或2.0 mm鉆頭可減少這種并發(fā)癥。Pellicci等[7，8，11]在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用這種方法鉆孔行EPSTR操作已超過5 000 例，沒有發(fā)生過這種并發(fā)癥。b)縫合操作過程中損傷坐骨神經(jīng)：這是一種很少見的并發(fā)癥。Lohana等[16]報道在修復(fù)髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織時發(fā)生一例。在整個操作過程中要始終記住和看清楚坐骨神經(jīng)所在位置與走行。坐骨神經(jīng)自梨狀肌下孔穿出后，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和大粗隆連線中點稍內(nèi)側(cè)于臀大肌深面，在外旋短肌與股方肌后面下行，走行在股二頭肌長頭深面。在股方肌與股外側(cè)肌上后緣行“8”字形縫合時，為了防止坐骨神經(jīng)損傷，應(yīng)將肌肉抬起看清楚坐骨神經(jīng)走行后再縫股方肌斷端，以免縫針刺傷坐骨神經(jīng)[8]。c)修復(fù)后局部死腔形成：行髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織縫合修復(fù)時，由于縫合不貼附，在術(shù)中能發(fā)現(xiàn)或術(shù)后影像學(xué)檢查能證實修復(fù)后局部死腔形成。Tarasevicius等[19]術(shù)后應(yīng)用超聲波技術(shù)，對行THA手術(shù)用與不用髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織縫合修復(fù)者行對比觀察發(fā)現(xiàn)，后側(cè)軟組織縫合修復(fù)6個月后，髖關(guān)節(jié)后側(cè)有死腔與關(guān)節(jié)滲出液，明顯多于未行修復(fù)者。局部液體量增加對診斷血腫、感染與滑膜炎有重要意義，反映了關(guān)節(jié)內(nèi)液體量、滑膜水腫情況和關(guān)節(jié)內(nèi)壓。術(shù)后12個月兩組無明顯差異。結(jié)果表明，后側(cè)軟組織縫合不能消滅局部死腔反而增加了局部死腔。

4 結(jié) 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用后入路雖有顯露好與組織分離較少的優(yōu)點，但術(shù)后發(fā)生脫位的并發(fā)癥相對高。如果采用EPSTR技術(shù)，經(jīng)臨床觀察與隨訪結(jié)果表明，可降低脫位的發(fā)生率[20-22]。臨床與實驗結(jié)果表明，修復(fù)后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌，應(yīng)達到無張力修復(fù)，牢固愈合至關(guān)重要。且應(yīng)行關(guān)節(jié)囊與外旋短肌分層縫合，以保證治療效果。在大粗隆后外側(cè)緣打孔錨定的位置選擇要正確，選用的鉆頭直徑與所打的孔徑要適當(dāng)。關(guān)節(jié)囊與外旋短肌縫合勿太緊，以免影響關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶RI檢查和臨床隨訪表明，修復(fù)后的組織結(jié)構(gòu)完整性較好。不論是采用大粗隆鉆孔修復(fù)法還是不用穿骨縫合，僅用軟組織間縫合修復(fù)技術(shù)，都能取得滿意的臨床效果，將脫位率從原先的1%～9%，降低至0～0.7%[7，8]。EPSTR操作不僅適用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也適用于半髖關(guān)節(jié)置術(shù)，是一項值得推廣應(yīng)用的新技術(shù)。

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2013-11-11

張功林(1954- )，男，主任醫(yī)師，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，730050。