陳嘉輝，謝洪法，廖天云

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523325)

彈性髓內(nèi)針治療兒童Judet Ⅲ度橈骨頸骨折13例

陳嘉輝，謝洪法，廖天云

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523325)

目的探討使用彈性髓內(nèi)針治療Judet Ⅲ度兒童橈骨頸骨折的方法及效果。方法自2009年3月至2012年8月使用彈性髓內(nèi)針治療兒童橈骨頸骨折13 例，男10 例，女3 例；年齡5～14 歲，平均8.7 歲。Judet分度均為Judet Ⅲ度，其中1 例為橈骨頸骨折合并肱骨內(nèi)上髁骨折。結(jié)果13 例均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間8.2個(gè)月(6～12個(gè)月)。術(shù)后功能評價(jià)優(yōu)8 例，良4 例，一般1 例，優(yōu)良率92.3%。結(jié)論彈性髓內(nèi)針治療兒童橈骨頸骨折是一種操作簡單、安全且微創(chuàng)的方法，尤其適用于Judet Ⅲ度骨折，優(yōu)良率高，并發(fā)癥少。

彈性髓內(nèi)針；兒童；橈骨頸骨折；Judet Ⅲ度

兒童橈骨頸骨折多發(fā)生于4～14 歲，是比較常見的骨折，在所有兒童骨折中約占2%[1]，在兒童肘關(guān)節(jié)骨折中占第3位[2]。由于兒童骨折后愈合及塑形能力強(qiáng)，開放手術(shù)并發(fā)癥多，以往骨折成角移位小于60°均采取閉合復(fù)位等保守治療[3]，但經(jīng)多年臨床觀察療效并不滿意[2]。1980年Metaizeau等首次提出通過橈骨遠(yuǎn)端干骺端置入髓內(nèi)針來復(fù)位和固定中重度傾斜的橈骨頸骨折并取得良好療效[4]。筆者自2009年3月至2012年8月使用彈性髓內(nèi)針治療Judet Ⅲ度兒童橈骨頸骨折13 例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，男10 例，女3 例；年齡5～14 歲，平均8.7 歲。根據(jù)術(shù)前X線片測量橈骨頸成角移位的嚴(yán)重度進(jìn)行Judet分度(見表1)，均為Judet Ⅲ度。其中1 例合并肱骨內(nèi)上髁骨折。

表1 兒童橈骨頸骨折Judet分度

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后鋪巾，患肢外展置于可透X線的術(shù)臺上。于橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)做小切口，注意避免損傷橈神經(jīng)淺支。顯露干骺端后用C型臂X線機(jī)透視下定位距骺板2.0 cm，用尖錐開孔并斜向近端45°擴(kuò)髓。選擇髓內(nèi)針的直徑為橈骨髓腔最窄處內(nèi)徑的1/2～2/3。裝上“T”柄后，將頭端已預(yù)彎的彈性髓內(nèi)針插入橈骨髓腔內(nèi)。開始為頭端垂直于骨皮質(zhì)進(jìn)入，達(dá)髓腔后用T柄旋轉(zhuǎn)180°使頭端朝髓腔，在C型臂X線機(jī)透視下逐漸推進(jìn)至橈骨近端。此時(shí)將預(yù)彎的髓內(nèi)針頭端置于橈骨頸骨折傾斜的一側(cè)，緩慢推進(jìn)使成角移位的橈骨頭關(guān)節(jié)面呈水平位。若此時(shí)尚有側(cè)方移位，可通過“T”柄旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針復(fù)位橈骨頸骨折。有時(shí)骨折移位較嚴(yán)重，單純使用彈性髓內(nèi)針復(fù)位困難，可輔以克氏針撬撥復(fù)位。通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，剪斷橈骨遠(yuǎn)端的髓內(nèi)針，留皮質(zhì)外約0.5 cm，以便于日后取針。再次消毒后直接縫合切口，長臂后托石膏固定3～4周。拆除石膏后即開始功能鍛煉。定期復(fù)查X線片至骨折愈合后取出髓內(nèi)針。

2 結(jié) 果

全部13 例Judet Ⅲ度兒童橈骨頸骨折除2 例使用克氏針輔助撬撥復(fù)位外，均單純使用彈性髓內(nèi)針復(fù)位和固定。術(shù)后復(fù)查X線片，其中1 例橈骨頸殘余角為20°，其余均小于15°。術(shù)后石膏外固定3～4周，根據(jù)復(fù)查情況，術(shù)后8～10周取出髓內(nèi)針。取出內(nèi)固定1個(gè)月后進(jìn)行功能評價(jià)。評價(jià)依據(jù)為Metaizeau功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動無受限為優(yōu)，各方向活動受限角度之和小于20°為良，活動受限20°～40°之間為一般，大于40°為差。本組13 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.2個(gè)月。術(shù)后功能評價(jià)，優(yōu)8 例，良4 例，一般1 例?？傮w效果優(yōu)良。典型病例為一9 歲男性患者，影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 Judet Ⅲ度橈骨頸骨折術(shù)前X線片

圖2 Judet Ⅲ度橈骨頸骨折術(shù)后X線片

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，戶外活動多種多樣，各種兒童骨折也日益常見。兒童肘關(guān)節(jié)伸直位跌倒時(shí)手掌撐地，由于肘部攜帶角的存在，肘部外翻，橈骨頭撞擊肱骨小頭，導(dǎo)致橈骨頸骨折[4]。這種骨折的特點(diǎn)是橈骨頭與橈骨頸成角畸形。兒童橈骨頸骨折因愈合及塑形能力強(qiáng)，以往對Judet Ⅰ度和Judet Ⅱ度多采用原位或閉合復(fù)位石膏外固定等保守治療，效果滿意[5]。對于Judet Ⅲ度和Judet Ⅳ度的治療有所爭議。傳統(tǒng)的治療方法為切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，但開放性手術(shù)損傷較大，且需二次手術(shù)切開取出內(nèi)固定物。曹豫江等[6]報(bào)道了可吸收棒治療嚴(yán)重移位兒童橈骨頸骨折的方法，免去了二次取出內(nèi)固定物的損傷。但可吸收棒強(qiáng)度有限，固定效果不確定，并且可能損傷橈骨近端骨骺，導(dǎo)致骺早閉。與傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)一樣，該治療方法需切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位，會一定程度地?fù)p害橈骨頭血供，影響骨折愈合，甚至發(fā)生橈骨頭缺血壞死[7]。而彈性髓內(nèi)釘是從遠(yuǎn)離骨折的橈骨遠(yuǎn)端置入，骨折處及關(guān)節(jié)囊不切開，不影響橈骨頭血運(yùn)，最大限度減小橈骨頭壞死的概率。同時(shí)因彈性髓內(nèi)針從遠(yuǎn)端髓內(nèi)進(jìn)入，不損傷骨骺，降低了神經(jīng)血管的損傷及感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

由于Judet Ⅳ度橈骨頸骨折成角大于60°，單純應(yīng)用彈性髓內(nèi)針閉合復(fù)位較困難，往往需要經(jīng)皮穿針輔助復(fù)位。對于Judet Ⅳ度骨折的治療，筆者經(jīng)驗(yàn)不足，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)位困難，部分需切開復(fù)位，且術(shù)后功能評價(jià)優(yōu)良率僅40%。故Judet Ⅲ度兒童橈骨頸骨折是應(yīng)用彈性髓內(nèi)針治療的最佳適應(yīng)證[2]。

應(yīng)用彈性髓內(nèi)針治療兒童橈骨頸骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：a)微創(chuàng)，不切開骨折端及關(guān)節(jié)囊，對骨折塊及橈骨頭干擾少，減少橈骨頭壞死并有利于骨折愈合[9]；b)鈦制彈性髓內(nèi)針生物相容性好，彈性模量與骨接近，在治療中兼有復(fù)位與固定作用，并根據(jù)病情可行MRI檢查；c)骨折愈合后取出髓內(nèi)針簡單，僅需切開皮下即可取出，節(jié)省了時(shí)間和費(fèi)用。

另外，術(shù)中需注意選取大小合適的彈性髓內(nèi)針，直徑為橈骨髓腔內(nèi)徑最窄處的1/2～2/3。過細(xì)的髓內(nèi)針容易在髓腔內(nèi)晃動，導(dǎo)致固定不穩(wěn)，甚至退針。進(jìn)針處需距離骺板1～2 cm，避免損傷骺板。術(shù)后剪斷針尾，留約0.5 cm于皮質(zhì)外。過短不易取出，過長可刺激皮膚產(chǎn)生假性囊腫，引起疼痛甚至感染。

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1008-5572(2014)06-0546-03

R683.41

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2014-01-22

陳嘉輝(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科，523325。