陳銀河，吳貽樂，申才良*，劉曉敏

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)教研室，安徽 合肥 230032；3.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

性別、吸煙與腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的Meta分析

陳銀河1，吳貽樂2，申才良1*，劉曉敏3

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)教研室，安徽 合肥 230032；3.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

目的探討性別、吸煙與腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、PubMed、Ovid等數(shù)據(jù)庫收集建庫至2013年7月國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于LDH術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素的文獻(xiàn)，采用Meta分析綜合定量分析最終納入的文獻(xiàn)。結(jié)果共納入8篇文獻(xiàn)，其中性別與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的研究7篇，Meta分析結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.34，95%CI (0.88，2.04)，P=0.178]；吸煙與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的研究4篇，Meta分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=17.96，95%CI(1.96，164.32)，P=0.011]。結(jié)論Meta分析結(jié)果提示，吸煙是LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，性別尚不是LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。受納入文獻(xiàn)數(shù)量所限制，其結(jié)果尚需更多大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

腰椎間盤突出癥；復(fù)發(fā)；危險因素；Meta分析

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥是指初次椎間盤術(shù)后癥狀緩解半年以上，原手術(shù)椎間殘留的椎間盤組織再次突出引起腰痛癥狀。各術(shù)式術(shù)后的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率不盡相同，文獻(xiàn)報道復(fù)發(fā)率為5%～ 15%[1]，再手術(shù)率為0.5%～ 2.8%[2]，兩者均可能隨時間進(jìn)展而升高。腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)初次手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素可能包括年齡、性別、肥胖、吸煙、腰部外傷、重體力勞動、殘留椎間盤再生等。目前LDH術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素的報道不一，本研究對國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于LDH術(shù)后復(fù)發(fā)所涉及的諸多危險因素中的性別、吸煙兩項，應(yīng)用Meta分析進(jìn)行綜合定量評價，探討兩者與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、Ovid數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)檢索時間均從建庫至2013年7月。中文檢索詞為“腰椎間盤突出癥”、“復(fù)發(fā)”、“危險因素”，英文檢索詞為“l(fā)umbar disc herniation”、“recurrent”、”risk factors“，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的檢索策略，檢索條件不限。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：任何關(guān)于腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素的研究(隨機(jī)對照試驗、隊列研究、病例對照研究等)；各文獻(xiàn)研究問題和研究方法相似；各文獻(xiàn)需有原始數(shù)據(jù)、比值比(odd radio，OR)值及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)或者可以轉(zhuǎn)換成OR值及95%CI；文獻(xiàn)匯總的結(jié)果可以用相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：動物實(shí)驗，綜述文獻(xiàn)，相同作者相似內(nèi)容的重復(fù)報告，報告信息少、原始數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)描述不詳、無法利用的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用OR及其95%CI表示。根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小，若各研究異質(zhì)性不明顯(P≥0.1，I2<50%)時，采用固定效應(yīng)模型分析；若存在明顯異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，分析異質(zhì)性可能來源并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[3，4]。以納入研究的OR值為橫坐標(biāo)，以其標(biāo)準(zhǔn)誤[SElog(OR)]為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，評估發(fā)表偏倚。同時使用Stata 10.0軟件進(jìn)行Begg′s檢驗和Egger′s檢驗定量分析發(fā)表偏倚。對納入文獻(xiàn)少于5篇的不宜繪制漏斗圖以評估發(fā)表偏倚。檢驗水平設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究資料基本特征 初步檢索外文文獻(xiàn)43篇，中文文獻(xiàn)6篇，經(jīng)過閱讀文題、摘要和全文，對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出8篇納入研究。其中對研究性別與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的文獻(xiàn)7篇[1，5-10]、吸煙與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的文獻(xiàn)4篇[1，8，10，11]進(jìn)行Meta分析(見表1)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 性別與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的Meta分析結(jié)果 對納入的7篇文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.194，I2=30.6%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.34，95%CI (0.88，2.04)，P=0.178]，表明性別尚不是LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，結(jié)果見圖1。

2.3 吸煙與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的Meta分析結(jié)果 對納入的4篇文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.760，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=17.96，95%CI (1.96，164.32)，P=0.011]，表明與對照組相比LDH患者吸煙術(shù)后復(fù)發(fā)的危險性增加了17.96倍，結(jié)果見圖2、圖3。

2.4 發(fā)表偏倚評估 性別與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的漏斗圖如圖3所示，肉眼觀察漏斗圖基本對稱；Begg′s檢驗(z=0.15，P=0.881)和Egger′s檢驗(t=0.30，P=0.778)的結(jié)果表明無顯著發(fā)表偏倚。吸煙與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的發(fā)表偏倚經(jīng)Begg′s檢驗(z=0.34，P=0.73)和Egger′s檢驗(t=0.23，P=0.84)，結(jié)果表明也無顯著發(fā)表偏倚。

圖1 性別與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的Meta分析森林圖

圖2 吸煙與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的Meta分析森林圖

圖3 性別與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的漏斗圖

3 討 論

LDH經(jīng)首次手術(shù)后腰腿疼痛癥狀緩解6個月以上，原手術(shù)節(jié)段殘留的組織再次突出向同側(cè)或?qū)?cè)，經(jīng)病理證實(shí)為椎間盤組織者為復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥[9]。治療LDH的術(shù)式多樣，術(shù)后復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率報道不一。經(jīng)微創(chuàng)椎間盤鏡髓核摘除術(shù)的復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)切開術(shù)式的復(fù)發(fā)率高，經(jīng)皮椎間盤鏡術(shù)式為70.6%、微小切口椎間盤鏡術(shù)式為47.1%、傳統(tǒng)術(shù)式為37.8%[14]。近期一長期隨訪文獻(xiàn)報道的再手術(shù)率為首次手術(shù)后1年0.5%，3年1.0%，5年1.4%，10年2.1%，15年2.7%，15年后穩(wěn)定在2.8%[2]。術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素較多，可能包括年齡、性別、肥胖、吸煙、腰部外傷、重體力勞動、殘留椎間盤再生等。其中性別、吸煙是否為LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素尚有爭議，本研究采用Meta分析予以定量分析。

本文采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式檢索數(shù)據(jù)庫，未限制條件，但檢索到相關(guān)的文獻(xiàn)較少，無隨機(jī)對照試驗研究，僅為部分病例對照或隊列研究文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)為英文或中文，可能存在語言偏倚。發(fā)表偏倚是影響Meta分析結(jié)果真實(shí)性的主要因素，通過繪制漏斗圖可定性判斷是否存在發(fā)表偏倚。觀察漏斗圖是否對稱，可簡單判斷是否存在發(fā)表偏倚，缺點(diǎn)即是主觀性較強(qiáng)。另一方法可采用Stata分析軟件中的Begg′s檢驗和Egger′s檢驗，可定量分析評價發(fā)表偏倚，是較為客觀的方法。但Begg′s檢驗和Egger′s檢驗在檢測發(fā)表偏倚時存在功效差異性，當(dāng)樣本含量非正態(tài)和存在異質(zhì)性等情況時，Egger′s檢驗的檢驗效能低于Begg′s檢驗[15]。本文中性別與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的漏斗圖基本對稱，因吸煙與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的納入研究較少，不宜畫漏斗圖評估其發(fā)表偏倚，但兩者的Begg′s檢驗和Egger′s檢驗結(jié)果表明尚無發(fā)表偏倚。

對納入Meta分析的各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，性別、吸煙與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的研究間均無明顯異質(zhì)性，所以未進(jìn)行敏感性分析。各研究間的異質(zhì)性仍可能存在，因各研究間對LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析指標(biāo)、數(shù)據(jù)表達(dá)等并不完全相同，本文選擇研究較多的危險因素作為指標(biāo)，制定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，將選擇偏倚降至最低，但仍可能有其他危險因素的混雜干擾。本研究的不足之處在于：納入的文獻(xiàn)均為英文或中文，可能存在語言偏倚；納入的研究為隊列研究或病例對照研究，原始研究質(zhì)量不高且樣本量較少；納入的原始研究數(shù)量較少，結(jié)果解釋需謹(jǐn)慎。

本研究的Meta分析結(jié)果表明，吸煙是LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，性別尚不是LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。因此，戒煙對防止LDH術(shù)后復(fù)發(fā)具有積極意義，但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少并受文獻(xiàn)來源及提供信息量等方面的客觀因素制約，在一定程度上可能對本研究的結(jié)論產(chǎn)生影響，另外也未分析LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的其他危險因素，需要開展更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的研究，進(jìn)一步揭示LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

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Meta-analysisoftheRelationshipbetweenGenderorSmokingandRecurrentLumbarDiscHerniation

CHEN Yin-he1，WU Yi-le2，SHEN Cai-liang1，etal

(1.Department of Orthopaedic Surgery，1st Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefai 236000，China；2.Department of Epidemiology and Statistics，School of Public Health，Anhui Medical University，Hefei 230032，China)

ObjectiveTo evaluate the relationship between gender and recurrent lumbar disc herniation (rLDH) and that of smoking and rLDH.MethodsThe references from inception to July 2013 concerning risk factors of rLDH were retrieved through Cochrane Library，PubMed，Ovid，CBM，CNKI and other databases.Meta-analysis was used to systematically analyze the literatures that were included finally.ResultsEight studies were included in the final meta-analysis.There were seven studies on the relationship between gender and rLDH and there was no statistically difference [OR=1.34，95%CI (0.88，2.04)，P=0.178].There were four studies on the relationship between smoking and rLDH and there was statistically difference [OR=17.96，95%CI (1.96，164.32)，P=0.011].ConclusionThe meta-analysis suggests that smoking is a risk factor for rLDH，but not gender.However，the meta-analysis is restricted by the quantity of the literatures and the results need to be confirmed by more studies with larger population in the future.

lumbar disc herniation；recurrence；risk factors；meta-analysis

張青山(1985- )，男，研究生在讀，山西醫(yī)科大學(xué)，030001。

1008-5572(2014)06-0520-04

*本文通訊作者：申才良

R681.5+3

：B

2013-08-26

作者簡介：陳銀河(1986- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，230022。