北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）王現(xiàn)海 榮紹遠 李建華

肱骨近端骨折是老年人一種較為常見的骨折，其發(fā)生率占全身骨折的4～5%[1]，因為老年人常常伴有骨質(zhì)疏松，故骨折常呈粉碎性且骨折移位較大，對骨折進行復(fù)位和牢固固定較為困難。如果沒有牢固的固定，就不能早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而使肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受到很大影響。鎖定鋼板的出現(xiàn)克服了這些困難[2][3]。我院自2010年1月～2012年12月，采用PHILOS對19例老年肱骨近端骨折的患者進行了治療，現(xiàn)對其臨床效果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例患者，男性6例，女性13例，年齡62～81歲，平均68歲。損傷原因：摔傷12例，車禍傷7例。骨折類型按Neer分類法，三部分骨折14例，四部分骨折5例。伴有肱骨頭前脫位2例，肩袖及關(guān)節(jié)囊撕裂4例，合并其他部位骨折3例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，沙灘椅體位。采用三角肌胸大肌間隙入路，將頭靜脈保護好后向外牽拉，暴露肱骨近端。清除血腫及碎骨片, 減少對骨膜的剝離，盡量透視下復(fù)位骨折，直徑2cm克氏針臨時固定。鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后1.0cm。C型臂透視見鋼板位置良好后，將骨折遠近端螺釘固定。將肩袖和關(guān)節(jié)囊用5個“0”號愛惜邦線固定在接骨板的縫合孔上；活動肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠。放置引流，逐層關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢懸吊固定，24～48h拔除引流管。復(fù)查術(shù)后X線片后即行功能鍛煉。根據(jù)患者的骨折類型、固定的牢固程度和患者的配合程度決定功能鍛煉的時間和強度。

1.4 術(shù)后隨訪 一般在出院后6周內(nèi)每周均進行復(fù)查以指導功能鍛煉，或者到康復(fù)科進行功能鍛煉。之后在術(shù)后3、6、9、12個月時進行隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床影像學檢查和肩關(guān)節(jié)功能評估。術(shù)后功能評價采用Constant-Murley評分（Constant-Murley score，CMS）。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間80～140min，術(shù)中出血約150～200ml，所有患者傷口一期愈合。全部病例獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月，骨折全部愈合。根據(jù)Constant-Murley評分標準，優(yōu)11例，良6例，可2例，優(yōu)良率88.5%。其中1例在術(shù)后8個月時發(fā)現(xiàn)1枚螺釘穿出肱骨頭，上臂外旋時疼痛，給予手術(shù)取出鋼板螺釘。

3 討論

3.1 內(nèi)固定物的選擇 目前肱骨近端骨折內(nèi)固定方式較多，例如閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定、髓內(nèi)針內(nèi)固定[4]以及鋼板內(nèi)固定。在鋼板內(nèi)固定方面，普通接骨板主要適用于骨質(zhì)好、骨折復(fù)位后比較穩(wěn)定的骨折；而對于老年人，常常合并有骨質(zhì)疏松，骨折呈粉碎性，固定比較困難，需要設(shè)計更好的內(nèi)固定鋼板解決這一問題。PHILOS鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖和生物力學特性而設(shè)計的新一代接骨板，有鎖定孔、縫扎孔和鎖定鋼板結(jié)合孔，具有內(nèi)固定支架的特點，允許骨膜外固定，間接復(fù)位骨折，最大限度保護骨折端血液循環(huán)。近端鎖定孔螺釘分布合理且涵蓋了整個肱骨頭，具有較好的角穩(wěn)定性，但是螺釘不要過長，要適當短，距離關(guān)節(jié)面5～10cm，以免在骨折愈合過程中穿入關(guān)節(jié)腔；縫扎孔可以將肩袖、關(guān)節(jié)囊等軟組織固定在鋼板上，增加穩(wěn)定性。對于骨質(zhì)疏松的老年人，螺釘固定可能不足夠牢固，所以對肩袖和關(guān)節(jié)囊的縫合就顯得尤為重要，可以為患肢早期功能鍛煉提供良好基礎(chǔ)。

3.2 保護肱骨頭的血運，減少肱骨頭壞死的發(fā)生率 很多學者認為，只要進行微創(chuàng)操作，肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率并不高[5][6]。在保護肱骨頭血運方面，我院采取如下措施：①在消毒鋪巾后，透視下對骨折進行閉合復(fù)位，如果復(fù)位良好，克氏針臨時固定；如果復(fù)位不滿意，在顯露肱骨近端后，用5號愛惜邦縫合線縫合肩袖和關(guān)節(jié)囊作牽引復(fù)位，骨折端有限顯露，骨膜起子撬撥復(fù)位，克氏針臨時固定。透視后如果骨折復(fù)位良好，選擇合適長度的鋼板固定。②旋肱前動脈在骨折時往往已經(jīng)損傷，故對旋肱后動脈的保護是減少肱骨壞死的關(guān)鍵[7]。其位于肱骨頭頸內(nèi)側(cè)，所以在骨折復(fù)位中盡量避免或者減少對該部位軟組織的剝離，以免損傷該血管[8]。③良好的術(shù)前計劃。術(shù)前常規(guī)行重建CT檢查，以判斷骨折塊的移位情況，制定骨折復(fù)位方案和擬植入鋼板位置及螺釘?shù)奈恢煤烷L度，減少手術(shù)時間。

3.3 是否植骨 有人認為因肱骨解剖頸處髓腔內(nèi)松質(zhì)骨較多，嚴重的三、四部分骨折多造成骨質(zhì)的壓縮，故在恢復(fù)肱骨頭頸處頸干角時，為防止肱骨頭塌陷，采取自體髂骨植骨[9]，以利于復(fù)位和牢靠固定。在本組病例中，筆者沒有發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)嚴重壓縮需要進行植骨的病例，所以均沒有植骨。

總之，對于老年肱骨近端骨折，PHILOS是一種固定較為可靠，并且能夠早期進行功能鍛煉的較好的治療方法。