林麗晴 張 燦

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)的惡性腫瘤，占所有甲狀腺惡性腫瘤的3%～10%[1]。 相對(duì)于甲狀腺惡性腫瘤中常見的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，甲狀腺髓樣癌具有發(fā)病年齡小，惡性程度高，易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)差的臨床特點(diǎn)，因此早期診斷對(duì)于甲狀腺髓樣癌患者十分關(guān)鍵。為此，我們探討了超聲下甲狀腺髓樣癌的聲像特征，并通過比較研究超聲技術(shù)對(duì)于甲狀腺髓樣癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年5月-2013年5月診斷為甲狀腺髓樣癌并行甲狀腺超聲檢查的47例患者，發(fā)現(xiàn)惡性病灶54個(gè)。47例患者中男性19例，女性28例，年齡23～65歲，平均年齡(41.6±5.2)歲。47例中32例因發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，11例因發(fā)現(xiàn)CEA升高就診，4例因出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)就診。所有被調(diào)查患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查方法

甲狀腺檢查選擇Philips iU22超聲儀，探頭頻率選擇5～10 MHZ。取與身體長軸平行的矢狀面常規(guī)檢查甲狀腺，描述結(jié)節(jié)的前后徑、上下徑及上下/前后徑比值(longitudinal/anteroposterior diameter ratio,L/A Ratio)，結(jié)節(jié)位置、形狀是否規(guī)則、與正常組織比較回聲高低、邊界是否清晰、有無鈣化及鈣化類型、結(jié)節(jié)血流分布情況等。部分患者還檢查了頸部淋巴結(jié)情況，記錄淋巴結(jié)L/A比值、回聲、出現(xiàn)鈣化和囊變情況。

2 結(jié)果

2.1 病灶資料

本次研究中調(diào)查的甲狀腺髓樣癌患者資料共47例，發(fā)現(xiàn)病灶54例。在47例患者中，13例(27.7%)為家族性，34例(72.3%)為散發(fā)性；26例(55.3%)為單發(fā)性結(jié)節(jié)，21例(44.7%)為多發(fā)性結(jié)節(jié)；19例(40.4%)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，28例(59.6%)未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 甲狀腺髓樣癌患者病灶超聲聲像圖表現(xiàn)

在54個(gè)病灶中，36個(gè)(66.7%)位于中上極，18個(gè)(33.3%)在下極；25個(gè)(46.3%)位于左葉，29個(gè)(53.7%)位于右葉；12個(gè)(22.2%)為很低回聲，39個(gè)(72.2%)為低回聲，2個(gè)(3.7%)為中等回聲，1個(gè)(1.9%)為高回聲；結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部有血流信號(hào)48個(gè)(88.9%)；未見囊性改變41個(gè)(75.9%)；結(jié)節(jié)內(nèi)砂粒狀或片狀鈣化灶30個(gè)(55.6%)；邊界欠清晰29個(gè)(53.7%)；L/A≤147個(gè)(87.0%)；結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形46個(gè)(85.2%)。因此甲狀腺髓樣癌超聲聲像圖特征：病灶多發(fā)生于甲狀腺中上極，呈圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，未見明顯包膜，病灶呈稍低回聲，分布欠均勻，大多數(shù)未見囊性改變，可見結(jié)界內(nèi)砂粒狀或片狀鈣化灶，結(jié)節(jié)周邊及結(jié)節(jié)內(nèi)部可見明顯的血流信號(hào)，周邊部回聲較中部回聲稍低。

2.3 淋巴結(jié)超聲聲像表現(xiàn)

47個(gè)甲狀腺髓樣癌患者中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者19個(gè)(40.4%)。甲狀腺髓樣癌患者的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲圖像主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，形態(tài)較飽滿，邊界清楚，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，可伴有或不伴鈣化。

2.4 超聲檢查準(zhǔn)確性

54個(gè)甲狀腺髓樣癌結(jié)節(jié)中超聲檢查診斷為可疑惡性結(jié)節(jié)37個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為68.5%。對(duì)甲狀腺髓樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者超聲檢查，可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為68.4%。

3 討論

目前對(duì)于甲狀腺常用的影像學(xué)檢查手段主要有超聲、CT和MRI，但是后兩者檢查費(fèi)用高昂，并且對(duì)于5 mm以下的甲狀腺結(jié)節(jié)分辨能力較差。超聲檢查不但可以發(fā)現(xiàn)直徑2～3 mm的結(jié)節(jié)，并且對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別也有重要意義[2]。因此超聲檢查是目前應(yīng)用于甲狀腺的首選影像學(xué)檢查方法。Rago等通過對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的研究，認(rèn)為低回聲，有鈣化，周邊無聲暈，是惡性結(jié)節(jié)較特異的聲像圖表現(xiàn)[3]。目前對(duì)于甲狀腺癌超聲的報(bào)道主要針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌，我們總結(jié)實(shí)際工作中的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)47例甲狀腺髓樣癌患者的超聲學(xué)檢查進(jìn)行研究。

本次研究的47例甲狀腺髓樣癌患者中，散發(fā)性病例34例，占72.3%，家族性病例13例，占27.7%。臨床上散發(fā)性較家族性的更常見，發(fā)病率女性略高于男性常常由于甲狀腺腫物就診。家族性MTC的發(fā)病年齡較前者早，發(fā)病率男女無顯著差異，可有水樣腹瀉、顏面潮紅等癥狀[4]。甲狀腺髓樣癌易早期出現(xiàn)淋巴道轉(zhuǎn)移，其預(yù)后相對(duì)較差。本研究中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者19例，占40.4%。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲圖像主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，形態(tài)較飽滿，邊界清楚，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，可伴有或不伴鈣化。甲狀腺髓樣癌來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，因此病灶多位于甲狀腺中上極，并且與周圍組織之間邊界相對(duì)清晰[5]。本研究中發(fā)生在甲狀腺中上極34個(gè)，占66.7%；邊界清晰者25個(gè)，占46.3%。超聲檢查呈低回聲39個(gè)，占72.2%。由于相對(duì)甲狀腺乳頭狀癌而言，甲狀腺髓樣癌體積較大，因此血流相對(duì)豐富。本研究中有血流分布48個(gè)，占88.9%；41個(gè)無囊性病變，占75.9%；30個(gè)有鈣化灶，占55.6%；L/A≤1是甲狀腺惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)之一，其原理為相同體積下球面能使表面積最大化，在腫瘤細(xì)胞中，表面積較大能保證其與周圍組織接觸更加充分，從而獲取更多營養(yǎng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長[6]。本項(xiàng)研究中47個(gè)惡性結(jié)節(jié)L/A≤1，占87.0%；另外有46個(gè)形狀規(guī)則，呈圓形或橢圓形，占85.2%，這表現(xiàn)出與傳統(tǒng)惡性結(jié)節(jié)超聲檢查特點(diǎn)相悖的結(jié)果，因此可能會(huì)在實(shí)際工作中影響結(jié)果的判定。

對(duì)于超聲對(duì)甲狀腺診斷價(jià)值的研究中，54個(gè)甲狀腺髓樣癌結(jié)節(jié)超聲檢查診斷為可疑惡性結(jié)節(jié)37個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為68.5%。對(duì)甲狀腺髓樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者超聲檢查，可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為68.4%。誤診原因可能有：①通常認(rèn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)更加傾向于良性腫瘤或者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[7]，而本研究中多發(fā)性的甲狀腺髓樣癌惡性結(jié)節(jié)21個(gè)(44.7%)。②腫瘤邊界不清晰，一般與腫瘤被膜侵犯的病理改變有關(guān)[8]。由于甲狀腺髓樣癌來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，故與周圍組織之間邊界相對(duì)清晰。③此外還有研究者報(bào)道研究的25個(gè)甲狀腺髓樣癌結(jié)節(jié)，其中13個(gè)未見鈣化灶。伴有鈣化的病灶中，微小鈣化7個(gè)，粗大鈣化6個(gè)，因此不能認(rèn)為無鈣化或粗大鈣化一般為良性結(jié)節(jié)的特征[9]。

總之，超聲是診斷MTC的首選影像學(xué)手段，除了獲取甲狀腺髓樣癌惡性結(jié)節(jié)的一般特征外，還可發(fā)現(xiàn)一些有鑒別意義的聲像學(xué)特征。但是這些聲像圖表現(xiàn)主要為早期發(fā)現(xiàn)和輔助診斷甲狀腺髓樣癌，明確診斷，還需要結(jié)合手術(shù)或者組織學(xué)穿刺活檢行病理檢查，多方考慮，以免誤診的發(fā)生。

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