宋 洋 李 鵬 冀 明 吳永冬 張澍田

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化科北京市消化疾病中心，北京100050)

鈥激光(holmium:YAG laser)是一種脈沖式固體激光，它以釔鋁石榴石(YAG)為激活媒介，是目前眾多激光中較新的一種［1-2］。它的波長為2.1 μm，對水呈強吸收，而人體軟組織主要由水組成，因此鈥激光組織切割能力強，組織穿透深度僅為0.4 mm，可用于組織精確切割和止血。鈥激光的脈沖時間為0.25 ms，遠小于組織的熱傳導時間，因而對周圍組織熱損傷小，術后瘢痕形成少，安全性高。鈥激光波長短可通過軟光纖傳送，操作過程中盲區(qū)小，所以特別適合空腔臟器下內(nèi)鏡的操作。20世紀80年代末，日本學者［3］用鈥激光切割實驗動物的消化道，發(fā)現(xiàn)其性能良好。20世紀90年代，我國學者［4］從國外引進鈥激光用于胃鏡下操作，之后該技術得到蓬勃發(fā)展。鈥激光在胃鏡下常用于激光碎石、食管狹窄再通、早期胃腸道腫瘤、胃息肉等。現(xiàn)就鈥激光在胃鏡下的臨床應用情況綜述如下。

1 經(jīng)胃鏡鈥激光碎石術

胃石(gastric bezoar)是指某些不能被消化的食物或纖維在胃內(nèi)聚集形成的凝固物，其不能順利通過幽門部排出。目前胃鏡下治療胃石常用的方法主要有活檢鉗、圈套器等碎(取)石法、熱探頭碎石法、微波碎石法［5-6］。理想的碎石方式是胃鏡下將胃石粉碎成足夠小的，可通過幽門部的碎片［7］。鈥激光脈沖峰值功率可達10 kW，足以粉碎各種密度的結(jié)石，因此其碎石效率高。同時，它的方向性好，能量的95%被周圍5 mm的水介質(zhì)吸收，不易引起胃腸穿孔，使用非常安全。相較于外科碎石，鈥激光降低了手術合并癥的風險及患者的痛苦，是治療病程較長，胃石質(zhì)硬且較大的患者很好的選擇。

毛永平等［8］研究了激光碎石術治療胃石的療效與安全性，108例患者胃石的清除率為100%，未發(fā)生任何合并癥。62例患者經(jīng)一次激光治療，結(jié)石即完全崩解排出。41例患者經(jīng)2次治療，其余5例因胃石巨大經(jīng)3次治療，平均每次治療耗時15 min。劉慶森等［9］做了胃鏡下鈥激光碎石術與釹激光(Nd:YAG)引爆微波碎石術的對照研究，發(fā)現(xiàn)微波碎石術比鈥激光碎石效率高、耗時短、患者痛苦小，但鈥激光不易出血且穿孔等合并癥少，比較安全。

對于某些特殊的胃石患者，如肥胖患者、老年人及兒童，內(nèi)鏡引導下的鈥激光碎石更是一種安全有效的方法。毛永平等［10］采用胃鏡下鈥激光治療12例胃石患兒，胃石直徑最大為12 cm，經(jīng)1～2次碎石治療，患兒均得到治愈，未有合并癥發(fā)生。胃鏡下鈥激光碎石患兒痛苦小，易于接受，安全性高，因此是一種有效、安全的理想技術。

布弗雷綜合征(Bouveret's syndrome)是指由于十二指腸瘺的形成，膽管或膽囊結(jié)石進入到十二指腸形成高位小腸梗阻。本病臨床少見，一般選擇開腹或腹腔鏡降段切開取石。由于患者一般為老年發(fā)病且合并癥多，手術出血量大，因此手術病死率高達12% ～27%［11-12］。鈥激光治療布弗雷綜合征目前僅為個案報道:2002年，Alsolaiman［13］等報道了1例內(nèi)鏡下應用鈥激光成功碎石但結(jié)石碎片移行至小腸造成遠端結(jié)石梗阻進而緊急手術的病例。2009年，Rogart［14］等在美國成功通過內(nèi)鏡下鈥激光治療布弗雷綜合征1例。

綜上所述，鈥激光方向性好，能量易于被水吸收，穿透深度淺，使用安全性高，不易引起胃腸道出血及穿孔，是一種有效、安全、理想的碎石工具。

2 內(nèi)鏡下鈥激光治療食管狹窄

鈥激光是通過光熱效應、壓強效應和生化效應等將多余組織汽化、切割從而達到治療腫瘤或瘢痕性食管狹窄的目的［15］。鈥激光有良好的組織切割性與凝固性，清除病灶迅速、準確。同時其有組織穿透淺及周圍組織熱損傷寬度窄的特點，因此創(chuàng)口出血少，安全性高。

食管狹窄的治療方法較多，目前應用較廣的是食管支架置入術、食管擴張術［16］。但支架置入術易發(fā)生再狹窄而擴張術易發(fā)生出血及穿孔等合并癥且需要反復多次治療、費時費力，與它們相比，鈥激光治療可以避免部分患者擴張后再狹窄，出血風險小，治療食管狹窄安全有效［17］。

盧忠生等［18］對99例癌性及瘢痕性狹窄患者行胃鏡下鈥激光切除，對于20例鏡身可通過食管賁門的食管癌患者，17例有效，平均治療1.8次。對于術后瘢痕狹窄的患者，狹窄長度＜2.0 cm者48例，均有效，狹窄長度＞2.0 cm者12例，6例有效?；瘜W燒傷的3例患者均有效，平均治療3次。所有治療均無合并癥發(fā)生。鈥激光治療食管狹窄有效、安全、創(chuàng)傷小。

支架置入術后再狹窄發(fā)生率高，是國內(nèi)外公認棘手問題。Acuna等［19］報道，術后由于惡性組織增生發(fā)生再狹窄的可能性為21%。Adam等［20］發(fā)現(xiàn)，激光治療食管狹窄與再狹窄的療效略次于帶膜支架置入術，但能有效緩解吞咽困難的癥狀。盧忠生等［21］報道了9例食管支架術后再狹窄的患者應用鈥激光照射治療，可將治療前完全堵塞的狹窄段再通，吞咽困難明顯改善，無合并癥的發(fā)生。

鈥激光治療食管狹窄療效可靠、安全性高，尤其可以有效解決食管狹窄支架置入術后發(fā)生再狹窄的難題，為人們帶來了治療食管狹窄的新思路。但鈥激光治療食管狹窄的療效與瘢痕狹窄長度密切相關，僅對狹窄長度＜2.0 cm者治療效果佳，且患者平均需接受1～4次的治療，治療次數(shù)多，設備昂貴，人員培訓時間長，不利于在基層醫(yī)院的開展。

3 鈥激光治療早期胃腸道腫瘤

目前指南推薦對于直徑≤3 cm，無潰瘍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高分化的早期胃癌患者應用內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(endoscopic mucosal resection，EMR)［22-23］。但內(nèi)鏡下黏膜切除術對于某些特殊部位，如賁門口等圈套操作非常困難，且有出血、穿孔等合并癥發(fā)生的可能［24-25］。而用鈥激光治療早期胃腸道腫瘤有以下優(yōu)點:①組織穿透深度淺，不易發(fā)生胃腸道穿孔等合并癥。②創(chuàng)口熱損傷寬度低，易于止血，因此手術視野好，患者恢復快。③鈥激光通過軟光纖傳送，盲區(qū)小，對消化道各個部位都能到達。④可以完整的切除腫瘤組織，遠期復發(fā)率低。⑤鈥激光可以應對消化道的不同病變:如消化道結(jié)石及食管狹窄等。

Sato等［26］日本學者將鈥激光脈沖射流系統(tǒng)安裝在胃鏡中，在ESD模式下切割豬的黏膜下層。與傳統(tǒng)電刀相比，鈥激光脈沖系統(tǒng)療效相當，而對周圍組織熱損傷程度更低，具有安全、可靠、高效的發(fā)展前景。Mao等［27］報道20例鈥激光治療消化道早癌，所有患者病灶均汽化切除成功，照射范圍超過病灶周圍0.5 cm以上，術中及術后都未出現(xiàn)出血、穿孔及狹窄等合并癥。術后1～3個月胃鏡復查，均未有殘留病灶。術后內(nèi)鏡隨訪3～6年均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。鈥激光在治療消化道早癌方面取得了良好的近遠期療效。

目前由于鈥激光治療消化道腫瘤臨床樣本數(shù)量較少，隨訪時間較短，缺乏與EMR及ESD等手術的大樣本隨機對照試驗來明確其療效，且因早期消化道腫瘤分級及分期不同，國際對內(nèi)鏡治療與手術治療尚有爭議，因此鈥激光治療消化道早癌在臨床上還未形成統(tǒng)一治療標準。

4 內(nèi)鏡下鈥激光治療息肉

鈥激光還可用于食管及胃息肉、平滑肌瘤、非金屬異物等疾病的治療［28］。趙永錄等［29］對106例上消化道息肉患者應用胃鏡下鈥激光治療，胃息肉切除率為98%，賁門息肉為80%，食道息肉為93%，十二指腸球部息肉及食道、胃多發(fā)息肉為100%。內(nèi)鏡下鈥激光治療息肉安全、有效。而鈥激光一次可行多顆息肉汽化，且鈥激光盲區(qū)小，對胃腸道內(nèi)各個部位都可到達，因此具有很強的實用價值。

綜上所述，鈥激光是一種新型固體激光，其在切割、止血、汽化、凝固等方面都有良好的效果。在治療胃石、食管狹窄、胃腸道腫瘤及息肉方面均有不錯的療效。雖然其在切割硬組織效率上不及釹激光，但其安全性高。對于胃腸道系統(tǒng)，大部分手術是為保證管道通暢，而組織穿透度高會帶來穿孔、瘢痕狹窄等不良反應。目前，鈥激光在國內(nèi)普及不良的困境主要是由于鈥激光設備昂貴，人員培訓周期長及鈥激光效率不高，治療次數(shù)多等造成的。但鈥激光在食管狹窄、消化道早癌、胃石癥、消化道息肉等疾病治療方面效果顯著，安全性高，具有廣闊的應用前景。期待更多大樣本隨機對照試驗的出現(xiàn)，明確鈥激光的使用價值，使鈥激光的臨床應用更加廣泛。

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