孟廣強(qiáng) 王立茹 陳以娟 張晶晶 王 敏 郭慧霞 武 悅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院血液內(nèi)科，北京100038)

高白細(xì)胞急性白血病(hyperleukocytic acute leukemia，HAL)屬于血液科的危重癥，早期病死率較高，其原因之一是過多的白血病細(xì)胞引起白細(xì)胞淤滯綜合征導(dǎo)致呼吸窘迫、栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等合并癥，此外在降白細(xì)胞過程中發(fā)生的腫瘤溶解綜合征(tumor lysis syndrome，TLS)是病情危重的另一重要原因［1-2］。因此，在診治HAL的過程中，既需要迅速降低外周血白細(xì)胞數(shù)以控制白細(xì)胞淤滯綜合征，同時(shí)又需要避免大量白血病細(xì)胞破壞導(dǎo)致腫瘤溶解綜合征。現(xiàn)有降白細(xì)胞方法是小劑量化學(xué)治療和或白細(xì)胞分離術(shù)，單純應(yīng)用小劑量化學(xué)治療藥物往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間才可以使外周血白細(xì)胞數(shù)降低至相對(duì)安全的范圍，如果聯(lián)合白細(xì)胞分離術(shù)可以在短時(shí)間內(nèi)降低白血病細(xì)胞數(shù)，減輕白細(xì)胞淤滯癥狀，并且可以避免大量白血病細(xì)胞破壞造成的腫瘤溶解綜合征［3-4］。盡管白細(xì)胞分離術(shù)具有上述優(yōu)勢(shì)，但是仍缺乏大樣本的研究，且其對(duì)HAL患者白細(xì)胞淤滯癥狀的改善、早期病死率的影響尚無(wú)明確結(jié)論。本研究收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院血液科近9年來(lái)的HAL患者(白細(xì)胞≥50×109/L且非M3型)病歷資料，回顧性分析白細(xì)胞分離術(shù)對(duì)于HAL患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞淤滯和早期病死率、CR率及總生存期(overall survival，OS)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2005年1月至2013年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院血液科收治的66例HAL患者為研究對(duì)象，包括54例急性髓性白血病(acute myeloid leukemia，AML)(FAB分型的M3型除外)和12例急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)。其中男性26例，女性40例，中位年齡56(38～68)歲。以WBC≥50×109/L定義為HAL，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)［1］國(guó)內(nèi)形態(tài)學(xué)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者入院后是否行白細(xì)胞分離術(shù)，將患者分為白細(xì)胞分離組與未分離組。

1.2 降白細(xì)胞治療

分離組患者應(yīng)用美國(guó)Haemonetics公司生產(chǎn)的MCS+血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行白細(xì)胞分離術(shù)治療，同時(shí)AML患者用羥基脲(Hu)(2～6 g/d)，或阿糖胞苷(100 mg/d持續(xù)靜脈滴注)降白細(xì)胞治療，ALL患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素40 mg/d或聯(lián)合環(huán)磷酰胺300 mg/d降低白血病細(xì)胞治療。未分離組單純應(yīng)用小劑量化學(xué)治療藥物，根據(jù)血常規(guī)白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelets，PLT)變化調(diào)整藥物劑量。待患者白細(xì)胞數(shù)降至約20×109/L時(shí)開始誘導(dǎo)化學(xué)治療。

白細(xì)胞分離操作方法經(jīng)患者單側(cè)肘正中靜脈或貴要靜脈置管，建立閉合式循環(huán)通路，接MCS+血細(xì)胞分離機(jī)，選擇全自動(dòng)采集或去除白細(xì)胞系統(tǒng)。全血流速30～40 mL/min，ACD-A抗凝劑與循環(huán)血量比例為1∶12。同時(shí)予靜脈輸注0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液1 000 mL防止分離過程中出現(xiàn)低血容量事件。每天進(jìn)行1次分離，每例患者行1～5次分離，術(shù)前、術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。并依據(jù)患者貧血、出血及血小板的情況(PLT＜50×109/L，Hb＜60 g/L)分別于分離中或分離后予輸紅細(xì)胞懸液或濃縮血小板，采集過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等，密切觀察患者的癥狀、體征。

1.3 聯(lián)合化療

AML患者采用 DA、IA、MA、HA等方案誘導(dǎo)化學(xué)治療。劑量分別為:DA方案為柔紅霉素40～45 mg·m-2·d-1，第1 ～3 天，阿糖胞苷 100 mg·m-2·d-1，第1～7天;IA方案為去甲氧柔紅霉素8 mg·m-2·d-1，第1～3天，阿糖胞苷 100 mg·m-2·d-1，第1～7天;MA方案為米托蒽醌 8 mg·m-2·d-1，第1～3天，阿糖胞苷100 mg·m-2·d-1，第1～7天;HA方案為高三尖杉酯堿2 mg·m-2·d-1，第1～7天，阿糖胞苷100 mg·m-2·d-1，第1～7天。完全緩解后序貫給予HA、DA、MA或大劑量阿糖胞苷等方案鞏固或強(qiáng)化治療。

ALL用 VDLP(長(zhǎng)春新堿 2 mg第1、8、15、22天，柔紅霉素40～60 mg第1～3天，左旋門冬酰胺酶1萬(wàn)單位第 11、14、17、20、23、26 天，潑尼松片 60 mg 第1～14 天);或 VDCP(長(zhǎng)春新堿 2 mg 第 1、8、15、22天，柔紅霉素40～60 mg第1～3天，環(huán)磷酰胺2 mg第1、8天，潑尼松片60 mg第1～14天)誘導(dǎo)化療。

1.4 療效評(píng)定

所有病例療效均根據(jù)張之南、沈悌主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)［1］的急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 隨訪

早期死亡定義為確診后1周內(nèi)死亡。OS定義為自確診之日起至出現(xiàn)任何原因的死亡或末次隨訪日止。失訪病例以末次就診或隨訪日期為刪失截點(diǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。生存資料分析采用 Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征

白細(xì)胞分離組共46例(69.7%)，未分離組20例(30.3%)，2組患者特征中性別比例、年齡、急性白血病分型，及外周血的白細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血小板差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)，而兩組中WBC＞100×109/L的患者分離組多于未分離組(P＜0.05，表1)。

表1 患者特征Tab.1 Characteristics of patients n(%)

2.2 對(duì)血常規(guī)的影響

白細(xì)胞分離術(shù)聯(lián)合小劑量化學(xué)治療范物使分離組患者外周血白細(xì)胞數(shù)較前顯著降低(P＜0.05，表2)，未分離組單用小劑量化學(xué)治療范物后白細(xì)胞數(shù)亦有降低(P＜0.05，表3)，但是在降白細(xì)胞的同時(shí)血紅蛋白和血小板亦有降低，其中分離組降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

白細(xì)胞數(shù)降至20×109/L時(shí)間在分離組為(4.9±1.8)d，未分離組為(6.4±1.9)d，分離組短于未分離組(P=0.011)。

表2 分離組血常規(guī)分離前后的比較Tab.2 Comparison of white blood cell counts，hemoglobin and platelet counts of patients undergoing leukapheresis before and after leukapheresis

表3 未分離組小劑量化療前后血常規(guī)的比較Tab.3 Comparison of white blood cell counts，hemoglobin and platelet counts of patients not undergoing leukapheresis before and after low-dose chemotherapy

2.3 對(duì)白細(xì)胞淤滯影響

主要從呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀分析白細(xì)胞分離術(shù)對(duì)白細(xì)胞淤滯改善情況。

呼吸系統(tǒng):分離組20例患者存在I型呼吸衰竭，其中18例(90.0%)得到改善，未分離組6例存在I型呼吸衰竭，其中2例(33.3%)癥狀改善，分離組I型呼吸衰竭的改善率顯著高于未分離組(P=0.013)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:分離組27例存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中18例(66.7%)得到改善，未分離組11例存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中4例(36.4%)改善，分離組中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善情況優(yōu)于未分離組(P=0.033)。

2.4 腫瘤溶解綜合征

治療過程中分離組2例(4.3%)發(fā)生腫瘤溶解綜合征，未分離組3例(15.0%)發(fā)生，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.319)。

2.5 臨床轉(zhuǎn)歸

共有14例HAL患者(21.2%)早期死亡，兩組患者早期病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000，表4)，死亡原因?yàn)槟X出血、心力衰竭、肺栓塞、重癥感染、呼吸衰竭、DIC。

表4 HAL患者早期死亡及原因Tab.4 Early death and causes of hyperleukocytic acute leukemia patients n(%)

分離組中有27例患者接受誘導(dǎo)化學(xué)治療，9例1周期誘導(dǎo)化學(xué)治療后達(dá)CR，未分離組13例接受誘導(dǎo)化學(xué)治療，4例1周期誘導(dǎo)化學(xué)治療后達(dá)CR，兩組CR率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.890)。此外分離組有2例經(jīng)2周期化學(xué)治療后達(dá) CR，總 CR率為40.7%，未分離組1例經(jīng)2周期化學(xué)治療后達(dá)CR，總CR率為38.5%，兩組總CR率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.156)。

經(jīng)隨訪分離組患者中位生存時(shí)間為9.31個(gè)月(95%CI:6.84～11.79)，未分離組中位生存時(shí)間為9.37個(gè)月(95%CI:5.75～11.53)。經(jīng) Log-Rank檢驗(yàn)(P＞0.05)，兩組OS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3 討論

盡快將HAL患者的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低至相對(duì)安全的范圍、在減輕白細(xì)胞淤滯癥狀的同時(shí)盡可能避免腫瘤溶解綜合征是在HAL治療早期的宗旨。本課題組通過一個(gè)相對(duì)較大樣本量的研究證明了白細(xì)胞分離術(shù)可以在不加重腫瘤溶解綜合征的情況下有效降低外周血白細(xì)胞數(shù)量、減輕白細(xì)胞淤滯癥狀。首先，白細(xì)胞分離術(shù)可以更為迅速的降低外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。本研究結(jié)果顯示白細(xì)胞分離組白細(xì)胞數(shù)降至20×109/L的時(shí)間短于未接受細(xì)胞分離的患者，提示白細(xì)胞分離術(shù)聯(lián)合小劑量化學(xué)治療藥物較單純小劑量化學(xué)治療藥物降低白細(xì)胞效果好，所用時(shí)間短。但是本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞分離術(shù)在較快降低HAL患者外周血白血病細(xì)胞的同時(shí)，在一定程度上加重了貧血和血小板減少，提示臨床醫(yī)師白細(xì)胞分離術(shù)過程中存在紅細(xì)胞和血小板的丟失，需要予以關(guān)注。其次，白細(xì)胞分離術(shù)可以有效改善白細(xì)胞淤滯癥狀。白細(xì)胞淤滯是HAL患者發(fā)生顱內(nèi)出血、梗死、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等危及生命的合并癥的病理、生理基礎(chǔ)，是HAL患者早期死亡的主要原因，美國(guó)血細(xì)胞分離協(xié)會(huì)(american society for apheresis，ASFA)［3］已將白細(xì)胞淤滯列為白細(xì)胞分離術(shù)的I類適應(yīng)證。大部分研究顯示白細(xì)胞分離術(shù)后，部分患者頭暈、乏力、視物模糊、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀有不同程度改善［4］。尤其是對(duì)于存在陰莖異常勃起和因白細(xì)胞淤滯發(fā)生昏迷的患者，白細(xì)胞分離的療效尤為明顯。本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞分離術(shù)對(duì)于白細(xì)胞淤滯導(dǎo)致的I型呼吸衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有明顯改善。第三，白細(xì)胞分離術(shù)并未增加腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率。HAL治療過程中極易發(fā)生腫瘤溶解綜合征，導(dǎo)致腎衰竭、電解質(zhì)紊亂等。本研究分離組患者WBC＞100×109/L的患者顯著多于未分離組(P=0.009)，理論上在治療過程中更易于發(fā)生腫瘤溶解綜合征，但最終2組發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明白細(xì)胞分離在減少溶瘤綜合征方面具有優(yōu)勢(shì)。

白細(xì)胞分離術(shù)對(duì)HAL的轉(zhuǎn)歸影響如何，從早期病死率、CR率以及OS等方面進(jìn)行分析。對(duì)于早期病死率的影響不同的研究有不同的結(jié)論。部分研究［5-7］認(rèn)為白細(xì)胞分離可以降低HAL患者的早期病死率，主要基于以下兩點(diǎn):第一，化學(xué)治療藥物只對(duì)增生期細(xì)胞有殺傷作用，對(duì)靜止期細(xì)胞無(wú)效。白細(xì)胞分離去除了循環(huán)池中大量處于增生期的白血病細(xì)胞，減輕腫瘤負(fù)荷，可誘導(dǎo)靜止期細(xì)胞進(jìn)入增生期，同時(shí)也有助于骨髓中的細(xì)胞釋放進(jìn)入循環(huán)血液，從而更能充分發(fā)揮化學(xué)治療藥物的作用;第二，白細(xì)胞分離術(shù)去除大量白血病細(xì)胞，血液黏滯度降低，微循環(huán)得到改善，減少了高黏滯綜合征及腫瘤溶解綜合征的發(fā)生，從而降低了患者的早期病死率。但是也有研究的結(jié)果是相反的，即白細(xì)胞分離術(shù)并未降低 HAL早期病死率［8-11］，認(rèn)為對(duì)于HAL患者何時(shí)開始行白細(xì)胞分離術(shù)及分離的程度尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)可遵循，甚至連安全的白細(xì)胞數(shù)值尚不知道，臨床操作上差異性較大。本研究的結(jié)果未顯示白細(xì)胞分離術(shù)對(duì)HAL早期病死率有明顯改善作用，但是仔細(xì)分析分離組和未分離組患者，由于是回顧性研究，2組資料匹配度存在差異，分離組中WBC＞100×109/L的患者顯著多于未分離組(P=0.009)，理論上分離組患者白細(xì)胞淤滯發(fā)生率高會(huì)增加早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際結(jié)果兩組患者早期病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.172)，間接說明白細(xì)胞分離使具有較高早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的分離組患者獲益。

白細(xì)胞分離術(shù)對(duì)于HAL患者的誘導(dǎo)化學(xué)治療后CR率的影響沒有統(tǒng)一的結(jié)論。Giles等［5］認(rèn)為白細(xì)胞分離術(shù)可以提高CR率，而Bug等［6］認(rèn)為接受白細(xì)胞分離術(shù)HAL患者的CR率與單純化學(xué)治療的患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)研究者［12］認(rèn)為白細(xì)胞分離術(shù)聯(lián)合誘導(dǎo)化學(xué)治療可以增加CR率。在對(duì)OS的影響方面，國(guó)外較少的研究［7］顯示白細(xì)胞分離術(shù)聯(lián)合化學(xué)治療對(duì)于高白細(xì)胞急性髓細(xì)胞白血病患者的OS無(wú)明顯改善，而國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究主要關(guān)注早期病死率和化學(xué)治療后的CR率，少有研究分析白細(xì)胞分離對(duì)OS的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞分離術(shù)對(duì)HAL患者的化學(xué)治療后CR率和OS無(wú)明顯影響。無(wú)論是化學(xué)治療CR率還是OS，影響因素很多，如患者發(fā)病時(shí)的分子生物學(xué)異常不同、在治療過程中所用的化學(xué)治療方案不同、化學(xué)治療過程中是否發(fā)生以及發(fā)生何種類型的合并癥、是否發(fā)生髓外白血病，以及是否能接受或耐受連續(xù)的正規(guī)治療等。相對(duì)于患者化學(xué)治療后CR率和OS，本研究認(rèn)為白細(xì)胞分離術(shù)的意義更主要的是在于將HAL起病時(shí)過高白細(xì)胞降至能夠接受聯(lián)合化學(xué)治療的相對(duì)安全的范圍，并且降低此期間的白細(xì)胞淤滯綜合征以及腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。

總之，本研究表明白細(xì)胞分離術(shù)可以較快降低HAL患者外周血白細(xì)胞數(shù)。白細(xì)胞分離術(shù)可以改善HAL患者白細(xì)胞淤滯所致I型呼吸衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且并未增加腫瘤溶解綜合征。但是白細(xì)胞分離術(shù)并未改善HAL患者早期病死率、化學(xué)治療后CR率和長(zhǎng)期預(yù)后。

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