房 龍 樊艷華* 杜時雨 高 春 廖軍鮮

(1.中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100029;2.中日友好醫(yī)院檢驗科，北京100029)

近年來膽管梗阻發(fā)病逐漸增加，包括各種原因引起的良性梗阻和惡性梗阻。對于膽管梗阻的定位診斷目前多依靠影像學檢查，并且能夠獲得較為準確的定位，而對于膽管梗阻的定性診斷仍然存在難點。通過檢測血清CEA、CA199等標志物對定性診斷的敏感度和特異度不高。通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)膽管取材進行細胞學和組織學檢查完成定性診斷，文獻［1-3］報道結(jié)果并不一致。本研究通過聯(lián)合應用多種檢測方法，探討提高膽管梗阻定性診斷準確率的價值。

1 研究與方法

1.1 研究對象

選取2010年6月至2013年12月因膽管梗阻在中日友好醫(yī)院住院并行ERCP檢查及相關治療的患者。155例患者包括56例良性膽管梗阻和99例惡性膽管梗阻。入選標準:①出現(xiàn)腹痛、皮膚黃染等臨床癥狀;②肝功能異常;③腹部超聲、腹部CT、MRCP等影像學檢查提示膽管梗阻。符合上述標準的患者155例，ERCP前檢測基線血清CEA、CA199，ERCP時選擇膽汁細胞學、膽管刷檢細胞學、膽管組織活檢等檢查。

1.2 細胞學及組織活檢檢查

1)膽汁細胞學:ERCP中抽取膽管梗阻部位近端膽汁5 mL，細胞離心機400 r/min離心5 min，將細胞成分集中于玻片上直徑0.5 cm范圍內(nèi)，細胞晾干后用瑞氏染色，專人利用智能醫(yī)學圖像顯微鏡觀察。膽汁離體2 h內(nèi)完成制片。

2)膽管刷檢細胞學:ERCP時應用膽管細胞刷在導絲引導下經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道到達膽管梗阻狹窄部位，毛刷伸出保護鞘于局部來回刷5～6次，將毛刷收回保護鞘中取出體外，即刻將毛刷于10 mL 0.9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液中反復清洗獲得刷檢液。刷檢液離心、制片及染色方法同上述膽汁細胞學方法。刷檢液離體2 h內(nèi)完成制片。

3)膽管組織活檢:ERCP時應用膽管活檢鉗經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道到達膽管梗阻狹窄部位，取材2～3塊，4%多聚甲醛液固定，送病理科行組織病理檢查。

1.3 細胞學評價標準

細胞學閱片分為正常、異形細胞考慮為炎性反應、高度異形細胞考慮為惡性細胞、癌細胞4類，前2類報告為陰性、后2類報告為陽性。

1.4 臨床最終診斷

根據(jù)手術切除或活檢獲得組織病理學診斷。無組織病理學診斷者，以臨床診斷和影像學結(jié)合臨床隨訪結(jié)果(隨訪＞1年)得出最終診斷，若隨訪期間未證實腫瘤者為良性，隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移等惡性征象或因此死亡者為惡性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學處理。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗方法。采用ROC曲線方法確定診斷指標的界值，用敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率、約登指數(shù)、Kappa值等評價診斷指標。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CEA、CA199對膽管梗阻定性診斷的價值

血清CEA在所有病例、良性膽管梗阻病例、惡性膽管梗阻病例的中位數(shù)、四分位數(shù)間距分別為2.97(1.91 ～4.61)ng/mL、2.55(1.70 ～3.11)ng/mL、3.26(1.95～7.00)ng/mL;血清CA199在相應組別的中位數(shù)、四分位數(shù)間距分別為143.85(35.69～684.08)U/mL、46.91(13.24 ～ 115.90)U/mL、258.20(74.80 ～1000.00)U/mL。血清CEA、CA199在良性梗阻病例和惡性梗阻病例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002，P=0.000)。

采用ROC曲線方法，選取CEA=3 ng/mL、CA199=150 U/mL為分界，分析血清 CEA(≥3 ng/mL)、CA199(≥150 U/mL)對于膽管梗阻定性診斷的敏感度(55.8%、64.2%)、特異度(62.7%、80.4%)、陽性預測值(73.6%、85.9%)、陰性預測值(43.2%、54.7%)、正確率(58.2%、69.9%)、約登指數(shù)(0.185、0.446)和 Kappa 值(0.168、0.402)，血清 CA199≥150 U/mL對膽管梗阻定性診斷的預測意義更大。

2.2 ERCP相關技術對膽管梗阻定性診斷的價值

膽管刷檢細胞學具有更高的敏感度、陰性預測值、正確率、約登指數(shù)和Kappa值，對于膽管梗阻定性診斷的意義更大，詳見表1。

表1 膽汁細胞學、膽管刷檢細胞學、膽管組織活檢對膽管梗阻定性診斷的價值Tab.1 The diagnostic value of bile cytology，bile duct brush cytology and bile duct biopsy for bile duct obstruction

表2 不同方法組合對膽管梗阻定性診斷的價值Tab.2 The diagnostic value of different combination methods for bile duct obstruction

膽管刷檢細胞學聯(lián)合膽管組織活檢具有更高的敏感度、正確率、約登指數(shù)。相對于這樣兩種方法組合，3種檢查方法組合并不能進一步提高對膽管梗阻定性診斷的價值。

2.3 ERCP相關技術結(jié)合血清CEA、CA199對膽管梗阻定性診斷的價值

分析血清CEA≥3 ng/mL、血清 CA199≥150 U/mL的病例中，膽管刷檢細胞學聯(lián)合膽管組織活檢對膽管梗阻定性診斷的敏感度(89.4%、83.0%)、特異度(均為100%)、陽性預測值(均為100%)、陰性預測值(50.0%、35.7%)、正確率(90.4%、84.5%)、約登指數(shù)(0.894、0.830)、Kappa 值(0.618、0.457)，結(jié)果提示與CA199相比較、對血清CEA≥3 ng/mL的膽管梗阻病例進行膽管刷檢細胞學聯(lián)合膽管組織活檢，明確診斷的意義更大，可能用于高危人群的術前篩選。

3 討論

血清腫瘤標志物常被用于篩查診斷腫瘤，在消化系統(tǒng)腫瘤(包括胃癌、結(jié)腸癌、膽管癌、胰腺癌)患者中，血清 CEA、CA199常出現(xiàn)不同程度升高。Qin等［1］認為膽管癌患者血清CEA質(zhì)量濃度明顯升高，敏感度和特異度分別為68.57%和81.52%。Torzilli等［2］認為97%的膽管癌患者血清CA199質(zhì)量濃度增加。但也有報道［3］認為膽管結(jié)石引起膽管梗阻、Mirizzi綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺外分泌功能不全等良性疾病均可引起血清CA199質(zhì)量濃度異常升高。是否能夠找到鑒別良惡性疾病的CEA和CA199的分界值存在較多爭論。本研究認為膽管良性梗阻和惡性梗阻患者血清CEA、CA199差異有統(tǒng)計學意義，血清CA199≥150 U/mL對膽管梗阻定性診斷的預測意義更大。

ERCP膽管內(nèi)取材進行細胞學和組織學檢查診斷膽管梗阻的病因是研究熱點。馮明亮等［4］報道39例膽管惡性狹窄病例中膽汁細胞學檢查陽性26例、敏感度66.7%，本研究中膽汁細胞學對膽管梗阻定性診斷的敏感度為23.0%，膽汁抽取的部位、方式、數(shù)量等因素都會影響檢查結(jié)果。

ERCP檢查能夠準確地將膽管細胞刷送達膽管梗阻狹窄部位、獲取病變處新鮮細胞學標本，且刷檢的細胞數(shù)較膽汁中脫落細胞多，其細胞質(zhì)、細胞核染色質(zhì)及核仁保存完好。國外文獻［5-7］報道膽管刷檢細胞學檢查對膽管癌診斷陽性率為26.0%～68.8%。張筱鳳等［8］對144例膽管狹窄患者(96例惡性狹窄和48例良性狹窄)進行細胞刷檢，總體準確率為87.5%。研究結(jié)果的不同可能與刷檢部位、來回刷檢次數(shù)、刷檢細胞涂片方式、刷檢細胞保存和制片方法等多種因素相關。姜虹等［9］將全自動液基薄層細胞學檢測技術應用于ERCP胰膽管刷檢細胞學檢查，與傳統(tǒng)涂片方法比較，明顯提高了對膽管系統(tǒng)腫瘤診斷的敏感度和特異度。本研究中ERCP膽管刷檢取材較為簡便，應用0.9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液制備刷檢液，利用細胞離心機等制片觀察，對膽管梗阻定性診斷獲得了較高的敏感度(72.0%)、特異度(100%)和正確率(75.6%)。

與細胞學檢查比較，膽管組織活檢能夠?qū)δ[瘤細胞的病理類型和病理分級做出明確診斷［10］。ERCP下膽管活檢文獻［6］報道陽性率不高。本研究應用膽管活檢鉗經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道到達膽管梗阻狹窄部位取材活檢，得到了較高的敏感度、特異度和正確率。

膽汁細胞學、膽管刷檢細胞學、膽管組織活檢對膽管梗阻定性診斷具有各自不同的局限性，通過3種方法的不同組合是否能夠提高診斷價值也是本研究所關注的。膽管刷檢細胞學聯(lián)合膽管組織活檢對于膽管梗阻的診斷是比較優(yōu)化的組合，其敏感度、特異度、正確率分別為82.2%、100%和84.2%。

對于膽管梗阻的診斷需要參考血清標志物和ERCP相關技術等多項指標，以獲得最佳效果。ERCP前所獲得的血清標志物，對ERCP相關技術的選擇是否有指導意義也值得進一步研究。馮明亮等［4］聯(lián)合檢測膽汁細胞學與血清CA199對膽管惡性狹窄的診斷價值，平行試驗敏感度89.7%、系列實驗特異性100.0%。本研究選取CEA=3 ng/mL、CA199=150 U/mL為分界點，膽管刷檢細胞學聯(lián)合膽管組織活檢對血清CEA≥3 ng/mL膽管梗阻患者的診斷，具有更高的敏感度(89.4%)、特異度(100%)和正確率(90.4%)，與文獻［4］報道一致。

綜上所述，結(jié)合血清CEA、CA199濃度，ERCP下進行膽管刷檢細胞學聯(lián)合膽管組織活檢對膽管梗阻定性診斷具有明確價值。血清CEA≥3 ng/mL可能用于高危人群的術前篩選，對于基線血清CEA≥3 ng/mL的膽管梗阻患者建議進行膽管刷檢細胞學聯(lián)合膽管組織活檢。

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