趙園園 宋 洋 馬海蓮 冀 明 李 鵬 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100050)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食道、口腔(包括喉部)或肺所致的以燒心、反酸為主要癥狀的臨床綜合征［1］。妊娠期由于妊娠嘔吐、激素分泌的變化及腹內(nèi)壓力的增高，致胃食管反流病的發(fā)病率明顯增高［2］。早期診斷能及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行飲食、藥物治療，對(duì)緩解患者的癥狀，改善生活質(zhì)量尤為重要。胃鏡及24 h食管PH檢測(cè)是診斷該疾病的重要依據(jù)，但妊娠期婦女對(duì)此類有創(chuàng)操作耐受度較差。基于癥狀的反流性疾病問卷(reflux disease questionnaire，RDQ)是以癥狀積分為主的調(diào)查工具，主要統(tǒng)計(jì)過(guò)去1個(gè)月內(nèi)癥狀(燒心、反酸、胸痛、反食)發(fā)作頻率及程度，已有文獻(xiàn)［3-4］證實(shí)其有助于GERD的診斷。本研究旨在通過(guò)RDQ問卷，探討不同孕齡孕婦GERD主要癥狀的發(fā)生率及對(duì)生活質(zhì)量的影響，并根據(jù)此研究結(jié)果提出針對(duì)不同孕齡患有GERD孕婦的護(hù)理指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年12月至2014年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院產(chǎn)科門診進(jìn)行孕期檢查的女性120例，其中妊娠早期(0～12周，含12周)、妊娠中期(13～28周，含28周)、妊娠后期(29～40周)各40例入選妊娠組，同期在婦科門診進(jìn)行婦科檢查的患者40例作非孕組，一般情況與妊娠組匹配。

1.2 問卷評(píng)估

問卷由研究者查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)專家修改而成。包括4個(gè)方面:①孕婦基本情況，包括年齡、身高、懷孕前后體質(zhì)量、孕周數(shù)、目前是否存在妊娠嘔吐及嘔吐程度、吸煙、飲酒等情況;②胃食管反流情況，包括胃食管反流癥狀評(píng)分及出現(xiàn)癥狀后的治療情況。其中RDQ評(píng)分為入選前4周內(nèi)反食、反酸、燒心感、胸骨后疼痛4癥狀分別按照癥狀頻率及癥狀程度進(jìn)行評(píng)分。癥狀頻率計(jì)分:無(wú)癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻度每周＜1 d、1 d、2 ～3 d、4 ～5 d 及6 ～7 d 分別計(jì)為1、2、3、4、5分。癥狀程度計(jì)分:無(wú)癥狀為0分;癥狀不明顯，在醫(yī)務(wù)人員提醒下發(fā)現(xiàn)為1分;癥狀明顯，影響日常生活為3分;癥狀非常明顯，影響日常生活，需服藥治療為5分。癥狀介于1～3分為2分，介于3～5分為4分。癥狀頻率計(jì)分加程度計(jì)分總分最高可達(dá)40分。各癥狀評(píng)分＞0，認(rèn)為該癥狀陽(yáng)性［5］;③GERD健康相關(guān)生命質(zhì)量量表:胃食管反流疾病健康相關(guān)生命質(zhì)量量表(gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale，GERD-HRQL)［6］含 10 個(gè)條目，用于評(píng)價(jià)患者在出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀時(shí)對(duì)生活的滿意程度。條目為問題式，主要測(cè)量心痛癥狀滿意程度、吞咽困難、日常治療影響和對(duì)目前條件總體滿意度。分值范圍從0(最好的可能)～45分(在9個(gè)條目中全部喪失能力)。

1.3 資料收集方法

所有納入受試者與消化科醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真、完整的填寫問卷。問卷由2名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員分別進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)錄入，數(shù)據(jù)一致者認(rèn)為錄入正確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。癥狀積分經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)后，采用t檢驗(yàn)、方差分析等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選者的基本情況

共調(diào)查孕婦120例，同期行婦科檢查的女性40例，年齡與孕婦組匹配。入組受試者基本情況詳見表1，4組入選者年齡、身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與非孕組相比，隨著孕齡增加，妊娠組婦女體質(zhì)量明顯增加，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)也明顯增加(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而隨著孕齡增加，妊娠嘔吐明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 非孕組與妊娠組患者的社會(huì)學(xué)資料Tab.1 Demographic data of pregnant group and non-pregnant group (±s)

表1 非孕組與妊娠組患者的社會(huì)學(xué)資料Tab.1 Demographic data of pregnant group and non-pregnant group (±s)

BMI:body mass index.

Variables Non-pregnantPregnant First trimester Second trimester Third trimester F P Number of patients 39 40 35 38 Menstrual age/week - 10.12±1.80 21.37±2.90 34.55±3.60 717.901 0.000 Age/a 29.63±3.00 29.16±3.00 29.16±3.00 29.70±2.80 0.374 0.712 Weight/kg 52.20±5.10 56.59±6.20 62.56±7.20 64.00±2.10 38.171 0.000 Height/cm 162.10±4.10 162.10±3.80 161.30±3.90 161.20±3.80 0.607 0.611 BMI 19.86±1.94 21.75±2.08 21.75±2.08 25.51±1.73 55.871 0.000

2.2 不同孕期孕婦胃食道反流癥狀特點(diǎn)

如表2所示，4組入選者反流程度和頻率、燒心頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而燒心程度、胸痛程度和頻率、上腹不適程度和頻率4組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。不同孕期孕婦胃食管反流癥狀評(píng)分比較詳見表2。

2.3 不同孕期孕婦RDQ癥狀程度和頻率計(jì)分的相關(guān)性分析

對(duì)比非孕婦以及不同孕期孕婦RDQ各種癥狀程度和頻率計(jì)分，本研究組發(fā)現(xiàn)，非孕婦組計(jì)分最低，而妊娠早期明顯高于妊娠中后期(P＜0.01)。隨著妊娠周數(shù)增加，孕婦體質(zhì)量增加，而反流程度頻率計(jì)分反而下降，而從孕婦入選的基本情況可知，妊娠早期與中后期相比，妊娠嘔吐明顯為重。進(jìn)一步分析妊娠嘔吐與反流程度頻率計(jì)分的相關(guān)性。經(jīng)相關(guān)分析，妊娠嘔吐與反流程度頻率計(jì)分正相關(guān)，(r=0.69，P＜0.01)。詳見表3。

表2 非孕組與妊娠組各癥狀的發(fā)生頻率及程度Tab.2 Severity and frequency of symptoms of pregnant group and non-pregnant group (±s)

表2 非孕組與妊娠組各癥狀的發(fā)生頻率及程度Tab.2 Severity and frequency of symptoms of pregnant group and non-pregnant group (±s)

S:severity;F:frequency.

Symptom Non-pregnant First trimester Second trimester Third trimester F P Regurgitation S 0.70±0.82 1.63±1.25 1.03±1.17 0.80±0.97 6.061 0.001 F 0.83±0.98 2.53±1.63 1.55±1.60 1.15±1.25 11.184 0.000 Heart burn S 0.33±0.53 0.33±0.53 0.48±0.75 0.25±0.49 0.992 0.258 F 0.45±0.93 1.10±1.63 0.65±1.10 0.48±0.55 2.787 0.043 Pain behind breastbone S 0.15±0.48 0.35±0.74 0.28±0.45 0.13±0.33 1.554 0.183 F 0.18±0.59 0.53±1.01 0.43±0.78 0.15±0.43 2.480 0.063 Upper stomach pain S 0.43±0.64 0.70±0.88 0.60±0.87 0.58±0.64 0.835 0.447 F 0.75±1.17 1.35±1.61 0.93±1.33 0.75±0.98 1.883 0.133

表3 RDQ反流癥狀頻率計(jì)分及GERD-HRQL量表評(píng)分Tab.3 RDQ and GERD-HRQL of pregnant group and non-pregnant group (±s)

表3 RDQ反流癥狀頻率計(jì)分及GERD-HRQL量表評(píng)分Tab.3 RDQ and GERD-HRQL of pregnant group and non-pregnant group (±s)

GERD-HRQL:gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale;RDQ:reflux disease questionnaire.

Score Non-pregnant First trimester Second trimester Third trimester F P RDQ 3.80±4.12 8.70±6.49 5.93±6.66 4.08±4.156.699 0.000 GERD-HRQL 3.75±3.57 3.75±3.57 3.75±3.57 3.75±3.57 0.000 1.000

2.4 孕婦胃食管反流疾病健康相關(guān)生命質(zhì)量

4組入選者GERD-HRQL量表評(píng)分有非常明顯的差異，生活質(zhì)量以妊娠早期最差，而隨著孕齡增加，反流相關(guān)生活質(zhì)量反而有所改善(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中不同孕周孕婦的評(píng)分比較詳見表3。

2.5 各孕期婦女胃食管反流病的檢出率

4組入選者依據(jù)GerdQ量表評(píng)價(jià)其胃食管反流病的檢出率分別為7.45%、53.5%、37.5%和32.3%。隨著孕程進(jìn)展，胃食管反流的檢出率呈逐漸下降趨勢(shì)(圖1)。

圖1 各組間胃食管反流的檢出率Fig.1 Prevalence of GERD in the trimesters of pregnancy and a non-pregnant control group

3 討論

胃食管反流病是常見的臨床消化系統(tǒng)疾病之一，我國(guó)GERD的發(fā)病率約為5.77% ～6.2%，30歲以下年輕人發(fā)病率較低［6］。妊娠是促進(jìn)反流發(fā)生的一個(gè)因素。而妊娠期易出現(xiàn)反酸、燒心等反流癥狀，這些是造成孕期生活質(zhì)量下降的重要因素之一。為了研究妊娠以及不同妊娠時(shí)間對(duì)胃食管反流癥狀和孕期生活質(zhì)量的影響，本研究組選擇了非孕期女性和不同妊娠分期的女性為研究對(duì)象研究，并且將年齡、身高等相匹配，嚴(yán)格控制研究質(zhì)量。

多種因素會(huì)造成妊娠期GERD的發(fā)生。隨著妊娠進(jìn)展，子宮增大，胃會(huì)向左上方推移，并不同程度地向右旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胃部壓力增加，使一部分妊娠期女性產(chǎn)生胃部燒灼不適的感覺［7］。此外，此時(shí)體內(nèi)高孕激素會(huì)使胃腸道平滑肌舒張、賁門擴(kuò)張肌松弛，抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)。食管下端括約肌松弛，可引起胃排空延遲和胃食管反流，導(dǎo)致胃部燒灼感［8］。

在一般人群中，肥胖是GERD的易患因素之一，與肥胖造成腹內(nèi)壓增加，促使胃酸反流相關(guān)。研究［9-10］表明體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、體質(zhì)量增加與 GERD的癥狀及合并癥有關(guān)。而本研究卻顯示，隨著妊娠周數(shù)的增加，孕婦體質(zhì)量及BMI隨之增加，反流癥狀的程度和頻率反而降低，癥狀計(jì)分下降。因此，對(duì)于妊娠期女性，胃食管反流與體質(zhì)量增加并無(wú)直接關(guān)系。而通過(guò)相關(guān)性分析，本課題組發(fā)現(xiàn)，反流癥狀的程度和頻率計(jì)分與妊娠嘔吐明顯呈正相關(guān)，說(shuō)明妊娠期胃食管反流癥狀可能主要與妊娠嘔吐相關(guān)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)因果關(guān)系。而控制妊娠嘔吐可能會(huì)明顯改善反流相關(guān)癥狀。

燒心、反流可初步診斷GERD，并試驗(yàn)性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)。燒心、反酸是診斷GERD的最可靠的癥狀，但是上述兩種癥狀并不敏感［11］。一項(xiàng)對(duì)7個(gè)研究的系統(tǒng)綜述［9］表明，依靠燒心和反流癥狀診斷GERD的靈敏度僅為30%～76%，特異度僅為62% ～96%。一項(xiàng)薈萃分析［12］結(jié)果顯示:PPI試驗(yàn)性治療亦有其局限性，其靈敏度和特異度僅為78%和54%。對(duì)于 GERD診斷，應(yīng)用RDQ診斷標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)于2006蒙特利爾診斷定義［13］。因此選擇RDQ標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦的反流癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。

而胃食管反流癥狀對(duì)孕婦生活質(zhì)量的影響，本研究組采用專門的GERD-HRQL量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，反流相關(guān)生活質(zhì)量以妊娠早期最差，而隨著孕齡增加，反流相關(guān)生活質(zhì)量反而有所改善。結(jié)果與反流相關(guān)癥狀計(jì)分一致。

為了研究妊娠以及不同妊娠時(shí)間對(duì)胃食管反流癥狀和孕婦生活質(zhì)量的影響，本研究選擇了非孕女性和不同妊娠分期的女性進(jìn)行研究，并且年齡、身高等一般情況匹配，嚴(yán)格控制研究質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)隨著妊娠周數(shù)的增加，孕婦體質(zhì)量的增加，BMI隨之增加，反流癥狀的程度和頻率反而降低，癥狀計(jì)分下降。而通過(guò)相關(guān)性分析，顯示反流癥狀的程度和頻率計(jì)分與妊娠嘔吐明顯呈正相關(guān)，說(shuō)明孕婦胃食管反流癥狀可能主要與妊娠嘔吐相關(guān)。另外，反流相關(guān)生活質(zhì)量以妊娠早期最差，而隨著孕齡增加，反流相關(guān)生活質(zhì)量反而有所改善。結(jié)果與反流相關(guān)癥狀計(jì)分一致。

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