陳建卓，楊小輝，閔 琦 (陜西省鳳翔縣醫(yī)院骨一科，陜西 鳳翔 721400)

隨著交通及建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量損傷發(fā)病率逐年上升，股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并同側(cè)干骨折發(fā)病率在臨床上已呈現(xiàn)出越來越高的發(fā)展趨勢，約占股骨干骨折的6% ～9%［1］，但治療辦法所限，無法得到滿意的內(nèi)固定療效。股骨重建髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)明，使兩處骨折使用一種內(nèi)置物固定，操作性好，療效肯定，也大大降低了患者的手術(shù)費用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2007～2013年共收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并同側(cè)股骨干骨折的患者20例，其中男16例，女4例，年齡30～60歲，平均38.4歲。左側(cè)和右側(cè)例數(shù)分別是12例和8例。致傷原因:交通傷、墜落傷、重物砸傷例數(shù)分別為12例、5例、3例。骨折類型:股骨干骨折按Winquist分型［2］:Ⅰ型14例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。股骨轉(zhuǎn)子間骨折按Tronzo-Evans分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例。其他部位合并傷:同側(cè)脛腓骨骨折、骨盆骨折、對側(cè)脛腓骨骨折、顱腦損傷、胸部損傷例數(shù)分別為2例、3例、2例、2例、5例。

1.2 方法:患者受傷后5～13 d內(nèi)進行手術(shù)。術(shù)前積極進行相關(guān)準備，采用石膏托或骨牽引對患肢進行制動，將患肢長度維持在一定范圍內(nèi)。對健側(cè)、患側(cè)股骨拍攝正位片，對股骨峽部進行精確測量，以此為基礎(chǔ)將髓內(nèi)釘直徑確定好，測量健肢大轉(zhuǎn)子至髕骨上緣的距離，確定好髓內(nèi)釘長度?；颊咴谑中g(shù)床上取仰臥位，患側(cè)肢體牽引、內(nèi)收，健側(cè)肢體外展，軀干向健側(cè)傾斜，患側(cè)大轉(zhuǎn)子上作5 cm縱型切口，于轉(zhuǎn)子間窩用開孔器開孔，再取右側(cè)股部上段外側(cè)切口，長約5 cm，顯露股骨轉(zhuǎn)子間骨折，牽引復位后必要時用鋼絲臨時固定。沿開孔處插入導針至股骨干骨折近端，在牽引下用治療巾在骨折端局部進行調(diào)整使骨折復位(必要時可切小切口開放復位，可用鋼絲固定斷端骨塊)，使導針通過骨折遠端。依次擴髓，擴至比所用髓內(nèi)釘直徑大1 mm。將合適長度和直徑的髓內(nèi)釘沿導針插入股骨髓腔，深度以近端鎖釘可以鎖在股骨頸內(nèi)為準，在C臂和近端瞄準器引導下將近端釘鎖入股骨頸內(nèi)。在瞄準器的輔助下，完成股骨遠端2枚鎖釘。術(shù)后行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)主動屈伸，患肢髖、膝關(guān)節(jié)的被動活動。術(shù)后6周患肢持拐部分負重，骨折愈合后完全負重。

2 結(jié)果

手術(shù)時間2.5～5.5 h，平均3.5 h，術(shù)中出血250～550 ml，平均350 ml，術(shù)后沒有病例發(fā)生感染，沒有病例發(fā)生脂肪栓塞綜合征和深靜脈血栓。對所有患者進行為期6～8個月、平均7個月的隨訪，14例均在7個月左右完全愈合，2例在6個月左右愈合，4例在8個月左右愈合。全部患者隨訪時間內(nèi)未出現(xiàn)股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能良好，基本恢復正常，患者對治療滿意度高。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并同側(cè)干骨折常見于車禍、墜落傷和直接暴力等高能量損傷，骨折相距一般較遠，多為間接暴力。大部分轉(zhuǎn)子間骨折不會有很大的移位，相反股骨干骨折通常情況下移位較大，多為橫形或短斜形，但轉(zhuǎn)子間骨折因部位深在，移位不重，兩骨折相距較遠時，常發(fā)生漏診。本組資料中重建釘?shù)膽?yīng)用可使用內(nèi)植物對兩處骨折同時固定，骨折處理簡單有效，可操作性強，降低了醫(yī)療費用，同時固定相當可靠，患者可早期下床活動，預(yù)后較好，患者滿意率高。

手術(shù)要點:重建釘鎖釘時，宜遵循先鎖近端鎖釘、再鎖遠端鎖釘?shù)捻樞蚝驮瓌t。在完成股骨頸通道后，可用細克氏針沿導向器探測股骨頸通道是否在股骨頸及頭內(nèi)，減少C臂X線的投照，以縮短手術(shù)時間。鎖好近端后，可捶打患肢足底，給予斷端加壓后再鎖遠端，預(yù)防股骨干斷端分離移位。良好的復位、可靠的固定、合理的術(shù)后康復是降低手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)療效的關(guān)鍵所在。

此類方法亦可應(yīng)用于股骨頸基底骨折合并同側(cè)干骨折的治療。但股骨頸骨折如頭下型、GardenⅣ，其復位困難，術(shù)后并發(fā)股骨頸不愈合及股骨頭壞死率高，暫無相關(guān)資料支持，有待商榷。

［1］ 張 毅，韓天宇，朱慶生.股骨干骨折并發(fā)同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］. 中國骨傷，2001，14(12):744.

［2］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:968-969.