黃 蕓 指導 章 勤

（浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院·杭州 310053）

卵巢儲備功能下降(DecreasingovarianStore，DOS)為皮質區(qū)內的卵泡內卵母細胞儲存的質量和數量下降，導致女性生育能力減弱及性激素缺乏，進一步可發(fā)展為卵巢早衰(premature。varianfailure，POF)。卵巢儲備功能低下者卵巢對促性腺激素的反應性差，無成熟卵泡發(fā)育，或獲得成熟卵泡數減少，或獲得卵子的質量較差，導致輔助生育技術的臨床妊娠率低。臨床可表現(xiàn)為不孕、月經周期紊亂、月經量少、功能失調性子宮出血等。實驗室檢查為：月經周期第2～4天8IU/L＜FSH＜40IU/L，F(xiàn)SH／LH≥2.5，陰道B超檢查提示：早卵泡期卵巢體積≤3cm3，或竇狀卵泡數＜4個。

中醫(yī)古籍記載中無卵巢儲備功能下降的病名，根據其臨床表現(xiàn)可歸屬于“月經先期”、“月經過少”、“月經后期”、“血枯”、“閉經”、“不孕”、“斷經前后諸證”等范疇。導師章勤主任中醫(yī)師，系杭州市名中醫(yī)，全國第二批名老中醫(yī)藥專家何少山的學術經驗繼承人。亦曾跟師于夏桂成、朱南孫兩大名老中醫(yī)，深得各家學術要旨。行醫(yī)近30年，擅長治療月經病、盆腔炎、更年期綜合癥、不孕癥等婦科疾病。筆者有幸跟隨導師學習,現(xiàn)將章老師治療卵巢儲備功能下降的經驗總結如下：

1 病因病機

腎藏精,主生殖。精氣是人體生長發(fā)育及各種功能活動的物質基礎。精藏于腎，依賴于腎氣的貯藏作用和施泄作用發(fā)揮其主生殖的生理功能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下,故有子；……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！痹陆泚沓倍凶又猎陆涢]絕，形壞而無子,正好是婦女一生卵巢功能演變的寫照。天癸使任脈所司的精、血、津液旺盛，并使沖脈在其作用下，廣聚臟腑之血而血盛，血海滿盈，月經來潮。天癸成熟，任通沖盛，適時和合，攝精成孕。而天癸來源于先天之精，藏之于腎，隨腎氣的虛衰而竭止，可以說腎為天癸之源。腎也為氣血之根，正如《馮氏錦囊秘錄》云：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也。”婦女一生以血為用，卵巢功能的實現(xiàn)以氣血充盛為前提。因此腎與女性卵巢生理功能密切相關,主宰著女性生殖機能的發(fā)育、旺盛與衰退。腎精虧耗，癸水不足，發(fā)為此病。

肝藏血，主疏泄，肝血在肝氣疏泄作用下，下注沖脈，司血海之定期蓄盈。肝腎同居下焦，乙癸同源,精血同源互生。肝與腎一開一合共同調節(jié)子宮。肝喜調達惡抑郁，臨床上多見年紀尚輕或有生育要求的卵巢儲備功能下降的患者，因患有此病，精神焦慮緊張，甚至消極絕望。情致抑郁不舒導致氣機逆亂，升降失常，肝的疏泄功能不及，氣機郁滯不暢。肝氣郁結，疏泄失司，充任失調，血海蓄溢失常。肝腎同源,本病腎虛為本，“水不涵木”,則肝腎陰虛。陰不斂陽則肝陽上亢。肝郁化火，氣火可上炎，亦可橫犯脾土。肝郁化火，熱擾沖任，反而更加損耗腎陰癸水。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。脾又統(tǒng)血，具有固攝胞宮之權。脾運化的水谷精微資助先天腎陰癸水，若脾胃損傷，化源不足，可致腎陰更虛。腎為元陽,腎陽虧虛，脾失腎陽之溫煦,可導致脾腎陽虛。心主血脈，心氣推動血液在經脈內運行，且心氣下通于腎，心腎相交，才致血脈流暢。心失腎陰之上承,心火上炎，心氣不降，水火失濟，胞脈痹阻。正如《校注婦人良方》云：“積想在心，思慮過度，多致勞損……女子則月水先閉。”

章老師認為卵巢儲備功能下降腎精虧耗，癸水不足是根本，肝、脾、心功能失調與已虧之腎精相互作用，相互影響。近來，卵巢儲備功能下降發(fā)病率高且患者越來越呈低齡化，這些無不與現(xiàn)代社會的節(jié)奏加快，女性社會地位的提升，壓力增加；不良的生活作息及飲食習慣；環(huán)境污染和物理、化學刺激等因素有關。

2 治療經驗

2.1 腎虛為病之根本，補腎填精為大法

腎精虧虛，癸水不足為本病的根本原因，因此補腎填精，使衰竭之天癸漸漸充復是治療的基本方法。腎精可分為腎陰和腎陽,腎陰虧虛,精血不足，血?？仗摬荒馨磿r滿盈,則月經后期、經來澀少、閉經；而腎陽虧虛,命門火衰，血失溫運而致血行不暢,淤血內蘊,胞脈閉阻，同樣可見月經后期、經來澀少、閉經，不孕。腎陰腎陽相互依存，陰損可以及陽，陽損可以及陰，病程日久，往往可導致腎陰陽兩虛。章老師組方遵從“善補陽者，必于陰中求陽；善補陰者，必于陽中求陰”，將補腎壯陽藥與滋腎養(yǎng)陰藥同用，更喜用能夠平補陰陽之藥物，而奏“壯水之主以制陽光，益火之源以消陰翳”之效。如仙靈脾、杜仲善補腎陽，巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸平補腎陰腎陽，質潤而不燥，助腎陽亦能補益精血。再加石斛、天冬、玉竹滋養(yǎng)腎陰，降虛火,清虛熱。卵巢儲備下降的患者多易有潮熱汗出，心煩等類似絕經前后的癥狀，配伍柏子仁、淮小麥、綠梅花寧心斂汗除煩。精血同源，再加四物湯補血養(yǎng)肝，和血調經。若患者月經量少，可加黃精、制首烏補益精血，使任通充盛，血海充盈。補虛藥性多屬“靜”，且一些藥味偏滋膩，大量運用時恐傷脾胃，有礙脾之運化。章老師常于方中適當配伍理氣、活血藥，如砂仁、香附、郁金、丹參等，動靜結合，以補為主，補中有瀉，可使全方補而不滯，滋而不膩。章老師也非常注重結合藥理用藥在辨證基礎上常加用紫河車、葛根等具有雌激素樣作用的藥物。

2.2 順應周期分時治療，顧護心、肝、脾功能

女性生殖生理過程中腎陰陽消長、氣血盈虧呈規(guī)律性變化。治療該疾病時也應遵循氣血陰陽的變化規(guī)律，對各個時期分期治療。經后期血?？仗摑u復，呈陰長狀態(tài)，此時應滋腎益陰養(yǎng)血，使精血充盈，陰血漸復，促進卵泡發(fā)育。常用藥物：當歸、白芍、熟地、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、天冬、玉竹、山茱萸、制首烏。章老師認為此期雖然為陰長期，重陰必轉陽，因此經后期又可分期，后半期續(xù)接經間期，可稍加大補腎陽藥用量，以利陰陽轉化?？偟膩碚f此期促進卵泡發(fā)育成熟是首要目的，可重用覆盆子、桑椹,兩者甘酸收澀,能收攝耗散之陰氣而生精,能補五臟之陰而益精氣。此期亦可加淮山藥、白術、陳皮等健脾藥物，與補肝腎藥物共奏肝、脾、腎同補之效，脾健則氣血生化有緣，后天之精得以充養(yǎng)。經間期是重陰轉陽、陰盛陽動之際，治宜激發(fā)興奮腎陽，疏通沖任血氣，以利于卵子排出。章老師認為，肝經夾陰器，上小腹，布于脅肋部，其循行部位恰對應女性內外生殖器分布。另外此期陰陽轉化，更依賴于心腎相交，心火下降以暖腎水，腎水上濟以清心火，上下相資，陰陽和調。因此肝經氣血和暢，心腎水火既濟，陰陽才得以轉化平穩(wěn)，卵泡才能順利排出。治療上可佐疏肝解郁藥物，養(yǎng)心安神類藥物，如荊芥、五靈脂、綠梅花、柏子仁、蓮子心等。經前期，陰盛陽生漸至重陽，至重陽狀態(tài)時陰陽俱盛。治療應維持陰陽的相對平衡，宜陰中求陽，溫腎暖宮佐滋腎益陰之藥。藥用：鹿角霜、仙靈脾、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、桑寄生、葛根、淮牛膝。卵巢儲備功能下降患者初期多有月經提前，可加用黃芪補氣升提；基礎體溫升高不著，素體畏寒怕冷，腎陽虧虛明顯的患者，可加仙茅、紫石英；行經期，子宮血海由滿而溢，重陽轉陰，應活血調經，使子宮排血順暢，為下一個月經周期做準備。章老師多用桃紅四物湯為底方，酌加澤蘭、益母草、馬鞭草、透骨草、川牛膝等活血通經藥物。若肝陽上亢，證見頭暈頭痛，目眩,耳鳴，心煩易怒?？杉鱼^藤、天麻平抑肝陽，肝郁化火，熱象重時可加山梔、丹皮清熱除煩。夜寐不安，失眠健忘，可加酸棗仁、合歡皮、夜交藤、柏子仁等養(yǎng)心安神。

2.3 中西醫(yī)結合治療，注重心理疏導

西醫(yī)對卵巢儲備功能下降的病因尚不明確，認為其主要與心理因素、環(huán)境污染、感染因素、月經不規(guī)律史、初潮早、生活習慣不良、遺傳及手術史密切相關。主要以雌孕激素序貫療法為主要治療手段。臨床有生育要求的年輕患者，需長期激素替代治療，勢必會帶來一定副作用，而單用中藥見效緩慢，章老師提倡中西合用，以西藥建立周期，中藥配合治病之根本，補虛之不足，縮短西藥的療程。此類患者章師認為不宜輕易促排卵助孕，應待FSH在基本正常再行促排卵治療。章老師在治療過程中注重現(xiàn)代“以人為本”的醫(yī)患溝通模式。她認為去除原發(fā)病因之外，還要做到樂于傾聽患者之憂慮，疏導患者的不良情緒，解答患者疑問。只有這樣患者才會配合醫(yī)生治療，達到良好的治療效果。

3 驗案舉例

陳某某,女，39歲，2013年02月01日第一次就診。患者曾于2006年順產1男嬰，近1年半來試孕，未再孕。曾行HSG，結果示：雙側輸卵管通而不暢。雙側輸卵管插管通液術后雙側輸卵管通暢。月經23-26日一行，經量偏少。曾于月經第3天測生殖激素：FSH13.38IU/L、LH5.62IU/L E232.63pg/L。末次月經2013年1月29日,超前5天,經量少,色黯紅。舌質紅苔薄,脈細。證屬肝腎陰虛，治擬補腎填精，養(yǎng)血安沖。處方當歸15g，川芎10g，炒白芍10g，生地15g，丹參15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙靈脾10g，肉蓯蓉15g，菟絲子15g，巴戟天12g，澤蘭10g，生甘草5g，制首烏10g，覆盆子20g，葛根30g，綠梅花6g，天冬10g，共10劑。每日1劑,水煎服。另加用中成藥“坤泰膠囊”。

2月15日二診，1月31日復查生殖激素：FSH 18.82IU/L、LH 9.61IU/L E232.60pg/L。患者自訴夜間潮熱較甚,舌黯紅苔薄,脈細。證屬肝腎陰虛,虛陽外越。治擬補腎填精，滋陰斂陽。處方當歸15g，川芎10g，炒白芍10g，生地15g，丹參15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，澤蘭10g，生甘草5g，制首烏10g，葛根30g，炒玉竹12g，天冬10g，共10劑?；颊咴陆浿芷诙嗵崆?，章老師考慮到患者下周期月經來潮時尚未復診，因此另附一處方予患者囑其于月經來潮時服用。治擬補腎活血。處方：當歸15g，川芎10g，炒白芍10g，丹參15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，澤蘭10g，生甘草5g，淮牛膝15g，陳皮5g，透骨草15g，馬鞭草15g，共5劑。

以上述方法調理2月，患者潮熱汗出癥狀有所緩解，月經量較前增多。4月測生殖激素：FSH 8.13IU/L，5月復查：FSH 7.94IU/L、LH 3.3IU/L E238.59pg/L。FSH水平較初診時有明顯下降?？紤]患者輸卵管曾有炎癥，故在原法基礎上，加用紅藤、絲瓜絡等清熱通絡，如此治療3月，于2013年08月告孕，經檢查為宮內孕。