閆西鵬 張琳琳

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院·272000）

原發(fā)性高血壓簡稱高血壓病(EH)，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。其患病率和發(fā)病率在不同的國家、地區(qū)和種族之間有差別。據(jù)調(diào)查，我國成人高血壓病的患病率約為1/5，據(jù)此估計(jì)我國高血壓病患者已越2億，但高血壓病知曉率、治療率和控制率較低[2]。高血壓病晚期可造成心、腦、腎等靶器官損害，使患者致殘率、致死率甚高[3],已成為嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病。我國40歲以上人群的死亡原因中第一危險(xiǎn)因素是高血壓[4]。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于高血壓病血瘀證的認(rèn)識

高血壓病屬于祖國醫(yī)學(xué)的“眩暈”、“風(fēng)眩”、“頭痛”范疇，早在《內(nèi)徑》就有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀之致病，可遍及全身，內(nèi)而臟腑，外而肌膚?！吧w經(jīng)脈者，乃氣血之通道也，氣血流通，如環(huán)無端，內(nèi)溉臟腑，外濡肌腠，以供生生不息之機(jī)?！币坏庋鰷?，脈絡(luò)不通，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，功能失調(diào)，疾病即已。血瘀致眩早有記載，楊仁齋《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈”； 虞摶倡有“血瘀致?！钡挠^點(diǎn)；《醫(yī)宗金鑒》亦曰：“瘀血停滯……神迷眩遠(yuǎn)”；葉天士認(rèn)為：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。即所謂 “久病入絡(luò)”，近而“久病入血”。 現(xiàn)代活血化瘀法的應(yīng)用與《內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的觀點(diǎn)吻合， 曲東輝等[6]認(rèn)為高血壓病的病因和病機(jī)之一血瘀，貫穿于高血壓病程始終，但由于高血壓病病情輕重、病程長短及導(dǎo)致血瘀的病理基礎(chǔ)不盡相同，在整個(gè)疾病的病理過程中，血瘀證可作為主證或兼證存在，故應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，合理運(yùn)用活血化瘀法。即使瘀血癥狀不明顯，也應(yīng)防患于未然，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，以致和諧；并根據(jù)不同證型的高血壓病患者提出益氣化瘀、行氣化瘀、祛瘀化瘀、清肝化瘀、溫陽化瘀、潛陽化瘀六法，并堅(jiān)持“方從法出”，“法隨證立”，隨癥加減的治療原則。高血壓病血瘀形成的因素很多，如氣、血、虛、寒、熱(火)、痰以及精神情志，飲食習(xí)慣等都可以導(dǎo)致血瘀。

2 高血壓病血瘀證的現(xiàn)代研究

2.1 血液流變學(xué)改變

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，各種物理、化學(xué)、生物等致病因子所造成的全身或局部組織器官的缺血、缺氧、血液流變性異常以及血循環(huán)障礙而導(dǎo)致各組織器官水腫、炎性滲出、組織變性、血栓形成、結(jié)締組織增生等一系列病理變化，都可以用血瘀來解釋。血流變學(xué)改變、微循環(huán)障礙、血?jiǎng)恿W(xué)障礙等是血瘀的病理基礎(chǔ)[7]。因此，可以把血流變學(xué)及微循環(huán)等的變化作為衡量高血壓病血瘀程度的客觀指標(biāo)之一。血瘀證患者存在血液流變學(xué)方面存在異常，其血液處于濃、黏、凝、聚狀態(tài)。有大量研究結(jié)果表明，高血壓病患者存在血液流變學(xué)指標(biāo)異常改變。程文立等[9]認(rèn)為血瘀證在高血壓病患者中普遍存在，并且指出可以將紅細(xì)胞變形性降低、紅細(xì)胞聚集性增高的血流變學(xué)改變可作為血瘀證診斷的臨床參考。

2.2 微循環(huán)障礙

直接參與組織、細(xì)胞的物質(zhì)、信息、能量傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動(dòng)稱之為微循環(huán)。當(dāng)人體處于微循環(huán)功能障礙中時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)的外周阻力將會顯著升高，進(jìn)而引起血壓升高。長期以來，微循環(huán)障礙被認(rèn)為是血瘀證的基本病理改變之一。多項(xiàng)研究證明高血壓病血瘀證患者伴有微循環(huán)障礙。郭慧君等[8]將149例高血壓病患者分為血瘀證組80例和非血瘀證組69例，并與58例健康人作對照，分別檢測甲皺微循環(huán)。研究高血壓病血瘀證與非血瘀證甲皺微循環(huán)變化特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕、中度高血壓病患者中血瘀證達(dá)53．69%。得出結(jié)論：血瘀是高血壓病的重要病理基礎(chǔ)，血瘀貫穿于高血壓病的始終，高血壓病的病理過程中不同程度地出現(xiàn)甲皺微循環(huán)障礙，而血瘀證組的甲皺微循環(huán)障礙比非血瘀證組重。

2.3 血小板功能異常

血小板不只參與血液凝固過程，而且參與血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化。許多研究發(fā)現(xiàn)在高血壓病患者中，血小板結(jié)構(gòu)和功能存在異常。主要表現(xiàn)為血小板的黏附、聚集、釋放反應(yīng)增強(qiáng)。羅集等[10]通過觀察原發(fā)性高血壓血瘀證、正常血壓高值患者、正常血壓組患者的血管性血友病因子的濃度（vWF）、P-選擇素(GMP-140)及內(nèi)皮素(ET-1)水平，統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓血瘀證患者中vWF、GMP-140、ET-1的濃度均增高，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。血小板在原發(fā)性高血壓血瘀證患者中處于高活性狀態(tài)。金偉等[11]發(fā)現(xiàn)不管是痰瘀證還是非痰瘀證的高血壓病患者都存在不同程度的血栓前狀態(tài)，而且纖溶系統(tǒng)、血小板凝血、抗凝功能的異常程度在痰瘀證患者中比非痰瘀證患者表現(xiàn)更嚴(yán)重。

2.4 血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

血管內(nèi)皮損傷在動(dòng)脈粥樣硬化過程中起重要作用，動(dòng)脈粥樣硬化最終將導(dǎo)致血管彈性降低，僵硬度增加，進(jìn)而引起高血壓病。血管在各種刺激的作用下，

C反應(yīng)蛋白（CRP）與脂蛋白結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，釋放氧自由基，造成血管內(nèi)皮損傷，血管痙攣及脂質(zhì)條紋形成[12]，進(jìn)而導(dǎo)致彈力纖維退化變性，膠原纖維含量相對增加等一系列病理生理變化，最終導(dǎo)致動(dòng)脈彈性下降，僵硬度增加，進(jìn)而引起高血壓病。

血管內(nèi)皮細(xì)胞能合成多種生物活性物質(zhì)，參與血管平滑肌的舒縮功能及血管張力的調(diào)節(jié)。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，將導(dǎo)致縮血管物質(zhì)合成釋放占優(yōu)勢，舒血管物質(zhì)生成釋放減少，進(jìn)而引起外周阻力增大和微循環(huán)障礙，血壓隨之升高。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可以釋放血小板激活因子、遺傳性假性血友病因子，促進(jìn)血小板的黏附與聚集。同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，可以合成釋放組織因子及凝血因子V、Ⅻ的激活物等多種促凝物質(zhì)，組織因子與Ⅶa結(jié)合后，進(jìn)而激活Ⅸ及X因子，將會啟動(dòng)凝血連鎖反應(yīng)，促進(jìn)血液凝固，血液處于高凝狀態(tài)。而血小板黏附聚集及血液凝固性增高也參與了高血壓病發(fā)生發(fā)展的病理生理過程[13]。李剛[14]發(fā)現(xiàn)高血壓患者強(qiáng)縮血管物質(zhì)ET明顯高于健康對照者，馬民[15]研究亦高血壓病患者均存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，而血瘀證患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度較非血瘀證患者更為嚴(yán)重。

3 活血化瘀法在治療高血壓病中的應(yīng)用

胡小勤等[16]用具有活血化瘀功效的丹參酮ⅡA治療80例高血壓病患者，其中血瘀證與非血瘀證患者各占50%，發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA對可以抵抗血瘀證患者血清引起的內(nèi)皮細(xì)胞的活性降低，進(jìn)而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。王丹等[17]選取健康人及痰濕壅盛型、陰虛火旺型、肝火亢盛型、陰陽兩虛型高血壓病患者各20名，通過對各研究對象的血脂、血壓、血流變學(xué)、一氧化氮、內(nèi)皮素、組織型纖溶酶原激活物、纖溶酶原激活物抑制物水平進(jìn)行測定，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)高血壓病各個(gè)證型與血瘀均存在相關(guān)性，從而證實(shí)了高血壓病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)之一是血瘀?，F(xiàn)代醫(yī)家積極探索用活血化瘀法治療高血壓病，長期以來，取得了較理想的結(jié)果。劉勤等[18]自擬活血通絡(luò)湯(丸) (川芎、白芍、赤芍、桃仁、當(dāng)歸等)治療高血壓病46例．總有效率為86．95%。鄭峰等[19]選取血瘀證型高血壓病患者30例，在常規(guī)降壓的基礎(chǔ)上，加用具有活血祛瘀功效的燈盞細(xì)辛注射液治療，總有效率可達(dá)87%。并且在改善臨床癥狀、降低血瘀證候積分、改善血液流變學(xué)指標(biāo)方面具有顯著的療效。劉曉麗[20]運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型高血壓病患者，臨床癥狀改善，療效顯著。王永蘭等[21]選取70例高血壓病患者，自擬活血化瘀方(丹參、紅景天、地龍、郁金、當(dāng)歸等)輔助治療，其中30例患者治療后臨床癥狀改善，頭昏、頭痛明顯減輕，平均血壓下降15mmHg，32例臨床癥狀基本消失。臨床好轉(zhuǎn)率43%，臨床治愈率46%。氧自由基H2O2能夠促進(jìn)自由基生成，自由基可以進(jìn)一步引起內(nèi)皮細(xì)胞損害。機(jī)體細(xì)胞內(nèi)的H2O2如不及時(shí)消除可透過細(xì)胞膜，在膜外與Cu2+或Fe2+生成羥自由基-OH，進(jìn)而引發(fā)脂質(zhì)過氧化而導(dǎo)致細(xì)胞損傷，造成脂質(zhì)堆積，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。因此抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷對冠心病、心肌梗死和腦梗塞等疾病的防治具有重要意義。已有研究表明丹參酮ⅡA可以有效清除氧自由基并且可以防止脂蛋白脂質(zhì)過氧化。 王雛蓉等[22]發(fā)現(xiàn)在體外細(xì)胞培養(yǎng)條件下，對血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化產(chǎn)物、細(xì)胞周期和增殖活性指標(biāo)進(jìn)行測定發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA具有抗H2O2誘導(dǎo)的CRL-1730的損傷的作用。丹紅注射液組方為丹參與紅花。丹參能具有降低血管阻力、擴(kuò)張動(dòng)脈、降低血液黏度的作用，紅花是菊科屬植物的干燥花，含紅花黃色素、紅花苷，紅花的活性成份具有不同程度的降壓作用，并且可以擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，抑制血栓形成[23]。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸與降壓藥聯(lián)用可降低血壓，對白天、夜間血壓均有效，可糾正血壓的晝夜節(jié)律，還可改善血脂、逆轉(zhuǎn)血管的重構(gòu)，進(jìn)而防止高血壓造成的靶器官損害[24]。

4 結(jié)語

高血壓病是較常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素之一，其可引起心肌梗死、心力衰竭腦卒中及慢性腎臟病等并發(fā)癥，其高致殘、致死率的特點(diǎn)，將嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源,給家庭、社會乃至國家造成沉重的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。高血壓病是可以有效預(yù)防和控制的。在長期的臨床應(yīng)用[25，26]中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的西藥降壓，降壓雖較快捷、方便，但可引起心衰、肝臟損害、腎臟損害、皮膚損害、血液生化改變、干咳、喘息、末梢血管疾病的加重、心理行為異常等諸多方面的不良反應(yīng)。許多研究表明[27]中西藥聯(lián)合應(yīng)用，對高血壓病進(jìn)行多靶點(diǎn)的干預(yù)，較單用中藥或西藥能更有效的降壓，減輕靶器官損害，取得更好的療效。因此探索中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療高血壓病是一項(xiàng)意義深遠(yuǎn)的工作。祖國醫(yī)學(xué)診斷高血壓病多以頭暈、頭痛、耳鳴等癥狀為依據(jù)，但臨床實(shí)際工作中癥狀不典型的血瘀證患者并不在少數(shù)。隨著對高血壓病的中醫(yī)理論認(rèn)識的不斷深化并結(jié)合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床將會更加重視“血瘀致眩從瘀論治”理論，并將其應(yīng)用于臨床，為高血壓病的治療提供另一個(gè)新的思路和方法。但同時(shí)也應(yīng)該看到“從瘀論治”的理論有很多亟須解決問題：如復(fù)方和單味藥的作用機(jī)制沒有研究清楚等等；從血瘀論治高血壓病的病機(jī)還缺乏統(tǒng)一的規(guī)范有待于我們進(jìn)一步研究加以完善。

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