羅華 梅道青 余四海 吳成富

河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院疼痛科 信陽(yáng) 464000

2009 -06—2013 -12，我科對(duì)358例接受連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者，給予圍手術(shù)期護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組358例患者，其中男196例，女162例;年齡36～83 歲，體質(zhì)量43～70 kg。腰椎CT 或MRI 提示均有不同程度的椎間盤(pán)突出。在C 臂X 線下接受手術(shù):俯臥位，腹部墊軟枕，使其腰背平直，C 臂下確定穿刺部位。常規(guī)消毒、鋪、巾。0.5%利多卡因局麻，18 號(hào)硬外穿刺針硬外穿刺成功后，置入硬外導(dǎo)管，導(dǎo)管于硬膜外腔保留4 cm，推注35%碘海醇2 mL。X 線正側(cè)位確認(rèn)造影劑位于硬外腔，依次推注1%的利多卡因5mL 和復(fù)方倍他米松1 mL。連接一次性便攜式輸注泵。泵內(nèi)藥液配方為甲磺酸羅哌卡因152 mg、維生素B121 000 μg、神經(jīng)妥樂(lè)平注射液7.2U 和生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCA 劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)泵入6 d。第7天經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注35%碘海醇2 mL，重新造影。在C 臂X 線下確定硬外導(dǎo)管前端仍在病變部位硬膜外腔后，由導(dǎo)管注入2%利多卡因3 mL，觀察20 min，無(wú)脊麻癥狀后，將膠原酶600～1 200U 用生理鹽水4～5 mL 充分溶解，緩慢推注后拔出導(dǎo)管，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，囑患者俯臥位或患側(cè)臥位4～6 h。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:大多數(shù)患者對(duì)此項(xiàng)治療技術(shù)不了解，常出現(xiàn)焦慮和恐懼的心理。既希望早日手術(shù)擺脫痛苦，又擔(dān)心手術(shù)失敗致殘。護(hù)士首先做好解釋工作，給患者講解手術(shù)的方法、原理、過(guò)程、必要性和安全性，減輕其焦慮心理，使之積極主動(dòng)配合治療?？勺尟熜л^好的患者與其交流溝通，使患者受到鼓舞，從而增強(qiáng)信心和勇氣，減輕或消除悲觀絕望心理。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1 d 停用改善微循環(huán)的藥物，以防穿刺時(shí)發(fā)生硬膜外血腫。術(shù)前1～2 d 訓(xùn)練患者床上大小便。指導(dǎo)側(cè)臥位及俯臥位時(shí)腹式呼吸。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，完善常規(guī)檢查，評(píng)估全身情況。術(shù)前囑患者排空膀胱，建立靜脈通路。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈輸注抗生素，預(yù)防椎管內(nèi)感染?？刂蒲獕骸⒀?，改善心功能，預(yù)防心血管事件發(fā)生。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作及三查七對(duì)。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2，協(xié)助術(shù)者擺好患者的體位。術(shù)中多與患者交流，緩解其緊張、焦慮情緒。硬外導(dǎo)管注藥中嚴(yán)密觀察生命體征變化，詢(xún)問(wèn)其有無(wú)不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。手術(shù)結(jié)束后，患者俯臥位或側(cè)臥位由平車(chē)送回病房。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1 )常規(guī)護(hù)理:臥床休息，保持創(chuàng)口處敷料清潔干燥。老年患者進(jìn)行下肢按摩以防靜脈血栓形成。囑患者多食粗纖維食物，多飲水，防止便秘。(2)輸注泵的護(hù)理:嚴(yán)格無(wú)菌操作，硬外導(dǎo)管與輸注泵接頭處以及加藥口用無(wú)菌敷料包扎，同時(shí)將接頭放入一個(gè)清潔小布袋內(nèi)，小布袋兩端穿上長(zhǎng)繩，固定在患者腰部，以防硬外導(dǎo)管拔出、移位、折疊、扭曲、受壓。指導(dǎo)患者如何正確使用自控裝置，每次按壓間隔時(shí)間15 min 以上。觀察有無(wú)肢體麻木加重、大小便潴留及藥液外滲，換藥2～3 次/周，保持敷料干燥。嚴(yán)密觀察生命體征，如體溫升高或疼痛加重，立即報(bào)告醫(yī)生處理。(3)推注膠原酶后的護(hù)理:患者絕對(duì)臥床休息24 h，4～6 h 內(nèi)俯臥位，老年或心肺功能差者，可采取俯臥位與患側(cè)臥位交替，使膠原酶與突出的髓核充分接觸。嚴(yán)密觀察神志、生命體征及下肢感覺(jué)情況，發(fā)生異常及時(shí)處理。

1.2.4 出院指導(dǎo) 出院后堅(jiān)持臥硬板床，1 周內(nèi)進(jìn)行腰背肌及腿部肌肉鍛煉。1個(gè)月內(nèi)盡可能臥床休息，3個(gè)月內(nèi)可從事輕體力活動(dòng)，并佩戴腰圍帶。忌久坐、久站及彎腰負(fù)重。保持大便通暢，使用坐便，防止便秘及久蹲造成腰肌損傷。注意保暖，避免受涼。生活有規(guī)律，戒煙酒，合理調(diào)節(jié)飲食，保持良好心態(tài)。專(zhuān)職護(hù)士分別于1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。采用改良Macnab 方法［1］判定療效:(1)優(yōu):疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作。(2)良:偶有腰痛或腿痛，不影響工作生活，與術(shù)前相比明顯改善。(3)可:功能有明顯改善，但時(shí)有間歇性疼痛，可以忍受，對(duì)工作和生活稍有影響，比較滿(mǎn)意。(4)差:癥狀及體征均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，不滿(mǎn)意。

2 結(jié)果

優(yōu)229例(63. 97%)、良82例(22. 91%)、可43例(12.01%)、差4例(1.12%)，其優(yōu)良率86.87%。

3 討論

椎間盤(pán)髓核中的主要成分是膠原蛋白，而膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能溶解椎間盤(pán)內(nèi)的髓核和纖維環(huán)而不損害鄰近組織［2］。輸注泵中的小劑量激素可消除神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)細(xì)胞的水腫、壞死。維生素B12具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)受損神經(jīng)、擴(kuò)血管和局部止痛作用。神經(jīng)妥樂(lè)平是牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物，具有修復(fù)神經(jīng)和鎮(zhèn)痛作用，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，改善病變部位血液循環(huán)的作用［3］。同時(shí)聯(lián)合連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥更利于炎癥與水腫的消除，使患者疼痛在短期內(nèi)緩解，提高生活質(zhì)量。術(shù)前有效的心理護(hù)理能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，充足的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中熟練的配合能確保手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)后嚴(yán)密的觀察和積極地護(hù)理，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，良好的出院指導(dǎo)是手術(shù)遠(yuǎn)期療效的保證。

［1］Macnab I.Negative disc exploration . An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］. J Bone Joint Surg Am，1971，53(5):891 -903.

［2］Flynn BP，Bhole AP，Saeidi N，et al. Mechanical strain stabilizes reconstituted collagen fibrils against enzymatic degradation by mammalian collagenase matrix metalloproteinase 8(MMP-8)［J］. PLoS One，2010，5(8):e12337.

［3］Isonaka R，Takenami T，Katakura T，et al. Neurotropin inhibits axonal transport in cultured mouse dorsal root ganglion neurons［J］. Neurosci Lett，2013，543:101 -104.