許 虹 許臘梅

深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷創(chuàng)面治療過程中產(chǎn)生的異體皮覆蓋創(chuàng)面，常常由于異體皮的無法脫落或繼發(fā)痂下感染成為影響創(chuàng)面愈合的障礙之一，同時也增加患者的治療費用。我科2012年收治1例面積為12%的異體皮覆蓋創(chuàng)面患者，在創(chuàng)面治療過程中運用泡沫敷料結(jié)合創(chuàng)面負壓吸引技術(shù)，取得良好療效。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，33歲，因面部、四肢電燒傷1 d于2012年7月5日入院。入院時初步診斷為:面部18%TBSA，四肢Ⅱ°～Ⅲ°燒傷，其中淺Ⅱ°4%TBSA，深Ⅱ°5%TBSA，Ⅲ°9%TBSA?；颊呷朐汉笥柩a液擴容、抗炎抗休克、抑酸抗感染等對癥支持治療后生命體征平穩(wěn)，于7月6日全麻下行削痂術(shù)及左下肢異體皮移植術(shù)，術(shù)后患者左下肢異體皮出現(xiàn)脫落困難及部分異體皮下積膿的情況，面積共計12%。

創(chuàng)面初步采用機械清創(chuàng)法去除黏附于創(chuàng)面上的異體皮，處理1周后，左下肢創(chuàng)面異體皮清除，出現(xiàn)肉芽水腫伴上皮化困難，采用負壓吸引技術(shù)治療［1］。因患者創(chuàng)面滲出多，目前成品的負壓吸引敷料套裝存在價格高和對此肉芽水腫創(chuàng)面無特異性治療效果的弊端，我科根據(jù)各種敷料治療的優(yōu)勢，選用康惠爾泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，上面放置扁平管引流管，用紗布覆蓋，再用3 M透明貼膜封閉創(chuàng)面，將扁平引流管尾端接墻式中心負壓吸引裝置(負壓值為－0.04～－0.06 MPa)，同時采用康惠爾透明貼保護創(chuàng)周新生上皮。治療后患者創(chuàng)面肉芽水腫漸消，上皮爬行，創(chuàng)面愈合，于11月29日出院。該患者左下肢創(chuàng)面使用負壓吸引治療過程共計60 d，換藥次數(shù)共30次。全程患者無疼痛等不適主訴，創(chuàng)面無感染、出血等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 創(chuàng)面護理

2.1.1 機械清創(chuàng) 進行機械清創(chuàng)時，應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度分次進行［2］。分離異體皮時采用鈍性分離的方法，注意創(chuàng)面的出血情況，嚴格執(zhí)行無菌操作，此患者總計機械清創(chuàng)4次，隔日1次，每次耗時3～4 h。每次清創(chuàng)后，采用磺胺嘧啶銀軟膏紗布覆蓋創(chuàng)面，并行局部加壓包扎，實現(xiàn)抗菌、溶痂、止血的目的。

2.1.2 綜合運用溶痂技術(shù) 對創(chuàng)面粘附極強的異體皮，實則已在患者肢體形成了新的Ⅲ度損傷創(chuàng)面，采用浸浴療法、傷口濕潤膏外敷、貼多愛膚標(biāo)準(zhǔn)敷料等多種溶痂技術(shù)，效果欠佳。

2.1.3 創(chuàng)面負壓吸引 針對在左下肢異體皮去除后出現(xiàn)的重度水腫的肉芽創(chuàng)面，我們先采用機械清創(chuàng)術(shù)清除高于皮膚表面的肉芽，壓迫止血后，采用負壓吸引技術(shù)治療創(chuàng)面，達到抑制肉芽過度增長，促進上皮爬行和減少瘢痕增生的目的。

2.1.3.1 考慮到患者的經(jīng)濟狀況和創(chuàng)面的需求，我們采用自制的簡易負壓吸引裝置，初期創(chuàng)面上的敷料自下而上依次為:無黏膠型泡沫敷料、扁平管、平紗布、3 M透明貼膜，中心負壓吸引的壓力選擇為－0.04～－0.06 MPa。數(shù)次選用泡沫敷料直接貼于創(chuàng)面后行創(chuàng)面負壓吸引，在換藥時，發(fā)現(xiàn)泡沫敷料的顆粒有粘附創(chuàng)面現(xiàn)象，之后選用油紗布直接貼于創(chuàng)面，再使用泡沫敷料，換藥時，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面基底顏色鮮紅、清潔，為上皮爬行奠定了基礎(chǔ)。

2.1.3.2 在創(chuàng)面治療后期，患者創(chuàng)面上皮爬行緩慢，考慮到創(chuàng)面有細菌定植的存在，將油紗布更換成銀離子敷料(具有抗菌、吸收滲液功能)，再使用泡沫敷料結(jié)合扁形引流管等敷料，運用負壓吸引技術(shù)，效果明顯，上皮爬行速度很快，患者創(chuàng)面完全上皮化愈合。

2.1.3.3 在創(chuàng)面負壓吸引的過程中，注意外層平紗布吸收滲液后變色的情況，從而判斷有無創(chuàng)面活動性出血，若敷料顏色變綠或被滲液浸透超過30%，則及時更換敷料。本例患者治療過程中24～72 h更換敷料1次。同時，針對創(chuàng)周新生的上皮組織，在負壓吸引前，采用透明貼予以保護，避免了負壓對新生組織的損傷，同時減輕了患者更換敷料時的疼痛。

2.2 營養(yǎng)支持 在創(chuàng)面修復(fù)的過程中，營養(yǎng)不良所致機體負氮平衡必然影響傷口愈合，指導(dǎo)患者攝入高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合。定期監(jiān)測患者的血清白蛋白的情況，必要時采取靜脈補充的方法以滿足患者的營養(yǎng)需求。

2.3 健康教育 向患者積極宣教創(chuàng)面康復(fù)知識和自我護理知識，鼓勵患者積極參與到創(chuàng)面的自我護理中。處理創(chuàng)面前后，及時攝像，讓患者自己參與到對比創(chuàng)面愈合變化的過程，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合的進展，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性。教會患者如何通過敷料的管型判斷創(chuàng)面負壓吸引是否有效，及時向醫(yī)護人員反饋溝通。鼓勵患者闡述治療期間的感受，結(jié)合疼痛評估量表，發(fā)現(xiàn)患者負壓治療時的不適，及時根據(jù)患者的個體差異調(diào)整負壓值;同時教會患者功能鍛煉的正確方法，如患肢的等長收縮運動和踝泵運動等，以防止發(fā)生深靜脈血栓等長期臥床的潛在并發(fā)癥。

2.4 心理護理 因創(chuàng)面換藥時間較長，期間針對性地對患者和家屬進行心理護理和人文關(guān)懷，讓患者及時了解創(chuàng)面的進展，配合創(chuàng)面換藥的過程，從而促進創(chuàng)面愈合，淡化患者的焦慮心理。

3 討論

泡沫敷料是聚合材料的膜片經(jīng)由攪拌或發(fā)泡工藝引入氣泡，這些氣泡可以使材料產(chǎn)生空腔利于液體的吸收，保證了創(chuàng)面愈合的微環(huán)境濕潤。同時它可以以非粘附形式保護創(chuàng)面新生上皮及創(chuàng)周皮膚，在更換敷料時不僅可以防止新生上皮因與敷料粘附而受損同時也減輕了患者的不適和痛苦［3，4］，但與負壓吸引結(jié)合時，建議增加內(nèi)層敷料如油紗布等，其較好的順應(yīng)性則保證了對創(chuàng)面凹凸不平處的填充，起到閉合死腔防止感染的作用。

負壓封閉吸引技術(shù)是創(chuàng)面治療的革新技術(shù)之一，它通過對創(chuàng)面滲液的徹底引流及提供適當(dāng)?shù)呢搲涵h(huán)境，保證創(chuàng)面的潔凈、改善局部循環(huán)、刺激肉芽組織生長［5］。將泡沫敷料與封閉負壓吸引技術(shù)相結(jié)合可以為創(chuàng)面提供微氧、濕潤的環(huán)境，促進血管的形成和上皮的爬行，同時有效引流創(chuàng)面滲液，減少感染并減輕組織水腫。相較于傳統(tǒng)的普通紗布加引流管的負壓治療方法，本方法能有效減少創(chuàng)周皮膚浸漬，促進創(chuàng)面殘存皮島及創(chuàng)周皮緣的爬行，利于創(chuàng)面的自身愈合，降低了對自體皮源的需求壓力。同時可減輕工作人員的工作負擔(dān)，降低住院費用，改善護患關(guān)系?；颊叱鲈汉蠡卦L，創(chuàng)面完全上皮化愈合，無瘢痕增生，左膝關(guān)節(jié)活動自如。但本方法因敷料尺寸的局限，存在著換藥耗時，治療周期長的缺點，如何改善這些缺點，最大限度促進創(chuàng)面殘存皮島及創(chuàng)周皮緣擴散爬行以閉合創(chuàng)面仍是今后需探究的課題。

［1］ 耿愛香，韓恩崑，劉海波，等.封閉負壓引流治療肉芽組織水腫創(chuàng)面的效果觀察［J］.護理研究，2013，26(3A):629 －630.

［2］ O'Brien M.Exploring methods of wound debridement［J］.Br J Community Nurs，2002(12):10 －18.

［3］ 王賀青，劉 丹.康惠爾泡沫敷料用于膝部燒傷治療1例［J］.護理研究，2010，24(10A):2628.

［4］ 馮麗麗.康惠爾銀離子敷料聯(lián)合清創(chuàng)膠對感染性傷口護理效果的觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11(5):124.

［5］ 周業(yè)平.負壓技術(shù)用于傷口治療的現(xiàn)狀［J］.中華燒傷雜志，2011，27(4):253 －254.