王鈺煒 王麗竹

王鈺煒:女，本科，主管護師

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的一種急性特異性感染，主要表現(xiàn)為全身或局部肌肉的持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣［1］。臨床上重癥破傷風(fēng)指Ablett Ⅲ/Ⅳ級，此型病情兇險，治療棘手且病死率高［2］。結(jié)核性腦膜炎起病隱匿，為結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥［3］，治療不及時或出現(xiàn)昏迷的患者，病死率接近50%［4］。臨床上，重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎的病例少見，病情復(fù)雜，癥狀兇險，護理難度大。我科收治1 例重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎患者，經(jīng)早期行預(yù)防性氣管插管、淺插法密閉式吸痰、持續(xù)抽搐的管理、鎮(zhèn)靜評估等措施后康復(fù)出院，現(xiàn)將急救護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，59 歲，2014年1月12 因右足外傷皮膚破潰2周、畏寒發(fā)熱1 周入院，診斷重癥破傷風(fēng)。入院時神志淡漠，GCS 評分7 分，口齒含糊，牙關(guān)緊閉，坐位時上身、手臂、面肌不自主抽動，有角弓反張，出汗明顯，右足背有2 cm×2 cm 結(jié)痂傷口，略發(fā)紅，無滲液，T 36．0 ℃，HR 95 次/min，BP 88/59 mmHg，R 20 次/ min，SpO299%。醫(yī)囑予接觸隔離、吸氧、心電監(jiān)護、大劑量破傷風(fēng)抗毒素(5100 IU)對抗治療，常規(guī)使用抗炎、升壓、鎮(zhèn)靜、護胃、化痰、營養(yǎng)等對癥支持治療?；颊叽稳粘霈F(xiàn)全身震顫、牙關(guān)緊閉伴屏息現(xiàn)象，立即行預(yù)防性氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，加用人破傷風(fēng)免疫球蛋白治療及鎮(zhèn)靜。腰穿檢查:顱內(nèi)壓為300 mmH2O，予甘露醇及甘油果糖交替脫水治療。腦脊液報告顯示:蛋白439 mg/dl，氯化物115 mmol/L，糖2．02 mmol/L，ADA 15 U/L，請結(jié)核科會診考慮結(jié)核性腦膜炎，聯(lián)合使用鏈霉素、異煙肼、利福平抗結(jié)核治療?；颊咧委? d 后意識轉(zhuǎn)清，呼之能睜眼，RASS 評分為-1分，自主呼吸平穩(wěn)，體溫、血壓、氧飽和度維持在正常范圍，繼續(xù)使用抗結(jié)核及抗破傷風(fēng)藥物。2 周后停用鎮(zhèn)靜藥物并撤機成功，于住院19 d 后治愈出院。

2 急救與護理

2．1 早期預(yù)防性氣管插管 重癥破傷風(fēng)死亡原因中呼吸道窒息居首位，因此保持氣道通暢尤為重要。早期人工氣道的建立，不僅便于清除呼吸道分泌物，還能防止喉痙攣引起的窒息。本例患者入院時牙關(guān)緊閉，面肌不自主抽動，伴角弓反張，立即床邊備呼吸皮囊及氣管插管用品，嚴密觀察呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度，防止呼吸衰竭及窒息。患者次日出現(xiàn)呼吸屏息，當(dāng)時血氧飽和度98%，即刻行預(yù)防性氣管插管，予人工呼吸機輔助呼吸，為患者提供了良好的通氣保證，后期病情穩(wěn)定后，逐漸減少人工通氣的頻率并監(jiān)測血氣分析，最后成功撤機。

2．2 淺插法密閉式吸痰護理 本例患者為重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎，研究表明［5］，深部吸痰可以明顯誘導(dǎo)刺激性咳嗽，進而升高顱內(nèi)壓，淺插法吸痰對顱內(nèi)壓影響?。?］，因此采用淺插法密閉式吸痰。我們通過聽診痰鳴音和觀察血氧飽和度指標(biāo)相結(jié)合確定吸痰的時機，吸痰時動作輕柔，根據(jù)氣管插管的深度，將吸痰管頭端深度保持在氣管插管內(nèi)部最前端，對患者刺激小，可避免陣發(fā)性痙攣［7］，整個吸痰操作在密閉條件下進行，避免了分泌物噴出時對人、物及環(huán)境的污染，有效避免了交叉感染及院內(nèi)感染的發(fā)生，并明顯減少了操作者被污染機會，提高了護理工作的安全性［8］。

2．3 持續(xù)抽搐的管理 患者入院時診斷為重癥破傷風(fēng)，有角弓反張及肌肉陣發(fā)性痙攣現(xiàn)象，護士在觀察抽搐發(fā)作的頻率及形式時發(fā)現(xiàn)患者還存在著持續(xù)性的肌肉震顫和頸項強直，而且在休克糾正的情況下，患者仍意識淡漠，立即將觀察到的情況報告醫(yī)師，醫(yī)囑立即鎮(zhèn)靜后行腰穿檢查，結(jié)果顯示該患者合并有結(jié)核性腦膜炎，加用抗結(jié)核藥物治療后，繼續(xù)觀察患者抽搐情況并詳細記錄，發(fā)現(xiàn)患者肌肉震顫現(xiàn)象減輕，在治療6 d后意識轉(zhuǎn)清，7 d 后肌肉震顫現(xiàn)象消失。

2．4 鎮(zhèn)靜的評估 患者早期抽搐發(fā)作頻繁，必須進行鎮(zhèn)靜，但是鎮(zhèn)靜藥物的使用在抑制抽搐發(fā)作的同時也影響了對患者意識及瞳孔的評估。由于該患者顱內(nèi)壓高達300 mmH2O，隨時有發(fā)生腦疝的可能，需要嚴密監(jiān)測意識、瞳孔變化，防止鎮(zhèn)靜過深。本例采用咪噠唑侖50 mg 微泵維持2 ～5 mg/h，隨意識情況調(diào)整，我們采用了RASS 鎮(zhèn)靜程度評分表定時對意識進行評估，結(jié)合瞳孔情況調(diào)整咪噠唑侖的用藥速度，在最大限度控制抽搐發(fā)作并保留自主呼吸的情況下，將患者的意識狀態(tài)維持在RASS 評分-1 ～-2 分，患者雖有偶發(fā)的肌肉震顫，但無人機對抗、腦疝發(fā)生。

2．5 特殊藥物的用藥觀察與護理 本例患者使用大劑量破傷風(fēng)抗毒素(5100 IU)和人破傷風(fēng)免疫球蛋白(1500 IU)，極易發(fā)生過敏反應(yīng)。因此我們在用藥前后應(yīng)仔細觀察有無皮疹出現(xiàn)，用藥過程中嚴密生命體征，防止過敏反應(yīng)發(fā)生?；颊邞?yīng)用的鏈霉素和異煙肼可引起聽神經(jīng)及視神經(jīng)損害，在患者意識恢復(fù)后及時評估視力及聽力情況，隨后定期評估，本例患者無視力、聽力受損現(xiàn)象。

2．6 加強安全護理 患者有頻繁發(fā)作的全身肌肉陣發(fā)性痙攣及角弓反張，因此入院后及時予以保護性約束，抽搐時口腔內(nèi)置壓舌板防止舌咬傷，觀察約束部位的皮溫、肢體活動，及時調(diào)整約束帶的松緊度，防止醫(yī)源性損傷，同時要加用床欄以防止墜床。

2．7 全面的消毒隔離措施 將患者安置于單間，病室遮光、安靜，進行接觸隔離。醫(yī)護人員進出戴外科口罩，穿隔離衣，行氣管插管時應(yīng)戴防護面罩，防止體液噴濺，操作前后加強手衛(wèi)生。

2．8 出院指導(dǎo) 近年來破傷風(fēng)的感染原因日益增多和隱蔽，部分病例臨床表現(xiàn)亦不典型［9］，為急診救治帶來了較大困難，因此對于表淺傷口應(yīng)慎重處理，及早明確診斷。本例患者入院時傷口已結(jié)痂且較表淺，追問病史得知患者為搬運工人，2 周前右足皮膚擦傷后未予重視，無消毒處理，仍繼續(xù)穿膠鞋上班直至發(fā)病，人為地給創(chuàng)面提供了密閉無氧的環(huán)境，為破傷風(fēng)感染創(chuàng)造了條件。因此，宣教患者與家屬應(yīng)重視表淺傷口，傷口一旦產(chǎn)生，必須進行消毒，并觀察傷口的進展，防止病情進一步惡化。

3 小 結(jié)

重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎的病例臨床較為少見，病情錯綜復(fù)雜，變化快，要求護士在急救護理中有預(yù)見性地進行觀察，提供個性化護理，要針對患者實際存在的護理問題，采取針對性的護理措施，并且護士要有豐富的多學(xué)科知識，主動觀察病情，及時調(diào)整護理措施，才能收到良好的護理效果。

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［8］馬勝春，馬 亭．密閉式吸痰管的研究進展［J］．護理實踐與研究，2010，7(5):101-103．

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