姚曉梅

腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管異位妊娠64例臨床分析

姚曉梅

目的 探討腹腔鏡手術(shù)中根據(jù)異位妊娠的類型及臨床特點選擇不同的手術(shù)方式在異位妊娠診治中的可行性、安全性及治療效果。方法 回顧性分析2011年11月-2013年12月在我院行腹腔鏡手術(shù)治療的64例異位妊娠患者的臨床資料、手術(shù)方法和治療效果。結(jié)果 本組64例均接受了腹腔鏡檢查及治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例異位妊娠患者合并有子宮內(nèi)膜異位癥、26例異位妊娠患者合并有盆腔炎，15例異位妊娠患者合并有腹部手術(shù)后輸卵管粘連。1例患者因腹腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，余63例均成功經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。其中腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)28例，占43.75%；保留輸卵管手術(shù)(保守性手術(shù))35例，占54.68%。術(shù)后隨訪3-12個月，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠安全、有效，保留輸卵管手術(shù)可作為一種常規(guī)手術(shù)加以應(yīng)用。

妊娠，異位； 腹腔鏡； 保守治療

異位妊娠是孕卵在子宮體腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程。該病若伴大出血則發(fā)病急、病情重，若處理措施選擇不當(dāng)會危及患者的生命安全。我院2011年11月-2013年12月期間行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者64例，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料64例為在我院采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者,年齡17～42歲。未生育過13例，剖宮產(chǎn)史18例。術(shù)前均診斷明確，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn),有手術(shù)指征。術(shù)中發(fā)現(xiàn)64例異位妊娠患者中4例合并有子宮內(nèi)膜異位癥、26例合并有盆腔炎，15例合并有腹部手術(shù)后輸卵管粘連。本組資料中輸卵管壺腹部妊娠破裂18例,峽部妊娠破裂6例,輸卵管壺腹部妊娠未破裂者38例,輸卵管傘部妊娠2例。

1.2 手術(shù)方法 出血量多合并休克者均于術(shù)前快速輸血、補液糾正休克，血壓在正常范圍內(nèi)即可行麻醉。手術(shù)全部采用全身麻醉,取臍下緣做1 cm切口為第一穿刺點,巾鉗提起切口兩端腹壁，無損傷穿刺針穿刺進腹注入二氧化碳建立人工氣腹,使腹內(nèi)壓達11～13 mm Hg(1 mm Hg= 0.11333 kPa),退出穿刺針，置入10mm鞘管供腹腔鏡進腹，于左、右髂前上棘至臍連線中外1/3交界處為二、三穿刺點,腹腔鏡直視下分別置入鞘管供器械進腹。探查腹腔,若發(fā)現(xiàn)仍有活動性出血,要先控制出血。明確病變類型及部位后再決定手術(shù)方式:(1)輸卵管傘端擠壓術(shù):適合輸卵管傘端妊娠未破裂者，以無損傷持腸鉗從壺腹部向傘端擠壓將輸卵管傘端妊娠物及血塊全部擠出后置于標(biāo)本袋內(nèi)取出,觀察傘端無活動性出血，手術(shù)結(jié)束。(2)輸卵管開窗取胚術(shù)：適合輸卵管壺腹部近傘部妊娠者,妊娠囊的直徑<3 cm，有生育要求,可以采取輸卵管系膜對側(cè)面切開取胚術(shù),妊娠物及血塊全部擠出后置于標(biāo)本袋內(nèi)取出，要在切開處以吸引器反復(fù)沖洗粘膜創(chuàng)面，輸卵管縱軸平行夾住粘膜創(chuàng)面出血處以小功率擊發(fā)4～6 s可以止血,注意不可將輸卵管橫向夾閉。切開的創(chuàng)面不用縫合。術(shù)中以氨甲喋呤40 mg稀釋后注入輸卵管著床部位或輸卵管系膜內(nèi),預(yù)防發(fā)生持續(xù)性宮外孕。(3)輸卵管切除術(shù):對于無生育要求不需要保留輸卵管或是破口大出血多且輸卵管無法保留的患者,用超聲刀切斷輸卵管系膜，于輸卵管間質(zhì)部切斷輸卵管,斷端不需要結(jié)扎處理，切除物置入標(biāo)本袋取出，擠出內(nèi)容物。無論采用上述哪種手術(shù)方式，均需查找到肉眼可見的囊胚絨毛組織方可結(jié)束手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)輸卵管與周圍組織粘連,則行粘連部位松解,恢復(fù)輸卵管外1/3段的游離狀態(tài)。合并有子宮內(nèi)膜異位癥者，同時行病灶清除。

2 結(jié)果

本組64例均接受了腹腔鏡檢查及治療，出血量大有休克者應(yīng)糾正休克后手術(shù)或邊抗休克邊手術(shù)，其中1例患者因腹腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，余63例均成功行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)時間30～60 min,術(shù)中出血5～85 ml,腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例異位妊娠患者合并有子宮內(nèi)膜異位癥、26例異位妊娠患者合并有盆腔炎，15例異位妊娠患者合并有腹部手術(shù)后輸卵管粘連。本組資料中輸卵管壺腹部妊娠破裂18例,峽部妊娠破裂6例,輸卵管壺腹部妊娠未破裂者38例,輸卵管傘部妊娠2例。其中腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)28例，占43.75%；保留輸卵管手術(shù)(保守性手術(shù))35例，占54.68%。腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)快,切口疼痛輕微，術(shù)后第1天可下床活動,住院時間3～5 d。術(shù)后沒有盆腔臟器損傷、術(shù)后出血、血腫、腹腔感染、切口感染等病例發(fā)生，無1例死亡。隨訪3至12個月，接受腹腔鏡手術(shù)者無腸粘連、無持續(xù)性異位妊娠病例發(fā)生。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,近些年有報道異位妊娠發(fā)生率有不斷上升的趨勢[1],而輸卵管妊娠占異位妊娠的絕大部分,達90%以上[2]。當(dāng)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后,可造成急性腹腔內(nèi)出血,出血量大就診不及時可能危及患者生命。以往，異位妊娠大出血常常被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但是隨著腹腔鏡設(shè)備改進和手術(shù)技巧以及麻醉技術(shù)的不斷提高，異位妊娠大出血已經(jīng)不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,有休克者應(yīng)糾正休克后手術(shù)或邊抗休克邊手術(shù)。為保持患者以后的生育能力,保留輸卵管的保守性手術(shù)也已廣泛應(yīng)用[3]。

3.1 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢 腹腔鏡在婦科臨床應(yīng)用中可以對疑似異位妊娠的患者、少數(shù)臨床表現(xiàn)不典型者能夠在絕大多數(shù)輸卵管妊娠尚未破裂前即可診斷,增大了保留輸卵管的幾率。本組35例保留輸卵管手術(shù)(保守性手術(shù))者均為輸卵管妊娠尚未破裂病例。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中視野寬闊,快速吸盡盆腔血液后更容易尋找病灶破口,活動性出血者先控制出血，保持術(shù)中視野清晰，切斷輸卵管系膜幾乎無出血，且不會影響切斷處兩側(cè)組織血供，直徑5 mm以下血管無需結(jié)扎斷端，切斷輸卵管斷端也不需要結(jié)扎處理，還可以同時處理子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢囊腫等并存疾病。對輸卵管組織損傷小,對卵巢血供干擾輕,減少盆腔粘連,預(yù)防對側(cè)輸卵管堵塞。腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率較開腹手術(shù)低,據(jù)文獻報道為6%,而開腹手術(shù)為19%[4]。超聲刀與腹腔鏡配合能明顯縮短手術(shù)時間，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3.2 術(shù)中術(shù)后注意事項 手術(shù)方式應(yīng)盡可能選擇保留輸卵管手術(shù)(保守性手術(shù))，保留患者的生育功能。但若輸卵管妊娠破裂處裂口大，總出血量多，術(shù)前已有休克者，應(yīng)果斷切除病側(cè)輸卵管，縮短手術(shù)時間，盡快結(jié)束手術(shù)。無論哪種手術(shù)方式在取出囊胚后均要使用生理鹽水反復(fù)沖洗腹盆腔，吸盡積血。手術(shù)結(jié)束后盆腔不放置引流管可減輕腹內(nèi)臟器粘連。休克患者術(shù)后要監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，要補足血容量但要注意短時間內(nèi)不要大量輸入膠體液，防止急性肺水腫。術(shù)后動態(tài)復(fù)查血HCG水平，若下降不明顯，可用米非司酮藥物輔助治療。

綜上分析，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有安全性高、切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后感染率低、術(shù)后黏連少[5]、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率較開腹手術(shù)低等優(yōu)點,提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠可以作為首選的手術(shù)方式[6]。

[1] 羅遠惠．腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療宮外孕的效果對比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(22):45．

[2] 王永輝.腹腔鏡診治異位妊娠455例分析[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17(6)：62-64.

[3] 馬輝平,楊 琳.腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠160例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(23):5039-5040.

[4] 李文敏.腹腔鏡手術(shù)診治特殊部位異位妊娠31例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(10):10531.

[5] 溫慧芬，孟 紅.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠160例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2011,19(1):87-88.

[6] 朱清利,胡林靜,彭志偉.腹腔鏡異位妊娠手術(shù)68例治療體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(17):3725-3726.

安徽省阜南縣人民醫(yī)院 婦科，236300

姚曉梅(1976-)，女，安徽阜南縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R714.22

A

1008-7044(2014)04-0365-02

2014-03-12)