屈 亮，紀(jì) 敏，高兆群

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折26例體會(huì)

屈 亮，紀(jì) 敏，高兆群

目的 探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法和療效。方法 對(duì)本院2008年1月-2013年2月肱骨近端骨折26例患者 早期行肱骨近端鎖定鋼板固定。結(jié)果 26例患者隨訪6～20個(gè)月，所有病例愈合時(shí)間為10～20周，平均時(shí)間12.5周，肩關(guān)節(jié)功能良好，優(yōu)良率為88.5%。結(jié)論 應(yīng)用鎖定鋼板固定肱骨近端骨折療效可靠，是肱骨近端骨折的理想治療方法。

肱骨近端骨折； 鎖定鋼板； 骨折固定術(shù)，內(nèi)

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸以下1～2 cm及其以上部位的骨折[1]，多為間接暴力造成，固多見于中老年人，較為常見，預(yù)后不佳。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率2.5%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為4%～5%，占骨質(zhì)疏松骨折的20%[2]。由于骨折常合并骨質(zhì)疏松，治療后多存在肩關(guān)節(jié)功能障礙，使用內(nèi)固定治療失敗率較高等問題。近年來對(duì)于老年人肱骨近端骨折使用鎖定固定裝置系統(tǒng)治療以得到贊同，其所提供力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)接骨鋼板，已成為此類骨折手術(shù)治療首選方式。本院2008年1月-2013年2月對(duì)肱骨近端骨折采用肱骨近端鎖定鋼板治療，經(jīng)過隨訪手術(shù)療效比較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，均為肱骨近端新鮮骨折。其中男12例，女14例。平均年齡58歲。65歲以上患者17例，其中有10例患者不同程度合并有內(nèi)科心腦血管等疾病。根據(jù)Neer分型：3例二部分骨折，19例三部分骨折，4例四部分骨折(2例外展型嵌插，1例真正的四部份骨折和1例四部分骨折脫位)。

1.2 治療方法 術(shù)前所有患者均拍攝肩關(guān)節(jié)X線片及CT掃描，了解骨折類型、移位程度和骨折是否累及關(guān)節(jié)面。手術(shù)均采用全身麻醉或頸叢麻醉，取平臥體位，患側(cè)肩部墊高，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，從胸大肌三角肌進(jìn)入，保護(hù)好頭靜脈，有時(shí)需要切斷部分三角肌前方的鎖骨部，牽開切口顯露肱骨近端骨折，采用牽引及撬拔復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，透視位置滿意，選用合適長(zhǎng)度鋼板置于肱骨近端，細(xì)克氏針固定鋼板，透視位置合適，依次鉆孔擰入螺釘固定，取出克氏針，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，行肩袖探查修補(bǔ)，旋轉(zhuǎn)肩袖破裂及撕脫征狀者，可用不可吸收縫線將肩胛下肌及崗上肌的肌腱同鋼板孔相縫合。骨折固定滿意，放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)后1周頸腕帶固定下開始肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和關(guān)節(jié)的被動(dòng)鍛煉，術(shù)后4周解除固定，開始主動(dòng)鍛煉，逐漸加大活動(dòng)范圍及強(qiáng)度。

2 結(jié)果

本組26例患者術(shù)后切口愈合甲級(jí)，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷，手術(shù)后復(fù)查X線片復(fù)位滿意。隨訪時(shí)間為6～20月，平均12月，X線片顯示骨折愈合發(fā)生在10～20周，平均12.5周，內(nèi)固定無松動(dòng)或斷裂。1例出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合癥，2例四部分骨折出現(xiàn)肱骨頭壞死。根據(jù)Neer術(shù)后肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：疼痛、功能恢復(fù)、活動(dòng)范圍、對(duì)位對(duì)線各占35分、30分、25分、10分?？偡帧?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70為差。據(jù)此，本組病例優(yōu)16例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88.5%。

3 體會(huì)

3．1 內(nèi)固定的選擇及特點(diǎn) 肱骨近端骨折是骨科較棘手問題之一，隨著我國(guó)病人老齡化，骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生部位及嚴(yán)重程度等存在多方面差異，采用手術(shù)方式多有不同。怎樣選擇操作相對(duì)簡(jiǎn)單，內(nèi)固定穩(wěn)定，干擾骨折斷端血運(yùn)較小，出現(xiàn)并發(fā)癥機(jī)會(huì)較少的手術(shù)方法始終是每個(gè)骨科醫(yī)生重視的問題。過去對(duì)肱骨近端骨折的治療多采用克氏針及普通鋼板固定，克氏針多適用于可以復(fù)位的不穩(wěn)定的二部分骨折，容易出現(xiàn)骨折塊移位，不能有效控制骨折端旋轉(zhuǎn)，增加周圍血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的潛在威脅，后期克氏針的游走，不能早期術(shù)后功能鍛煉等。同樣普通鋼板在治療肱骨近端骨折時(shí)并發(fā)癥較多[4]。肱骨近端鎖定鋼板能避免上述缺陷。

肱骨近端鎖定鋼板是依據(jù)肱骨近端形態(tài)設(shè)計(jì)，術(shù)中不需預(yù)彎。鋼板的鎖釘與鋼板固定在一起后，形成了一個(gè)牢固的整體，起到一個(gè)支架作用，即可維持肢體長(zhǎng)度，又可控制旋轉(zhuǎn)，避免螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)及早期的骨折復(fù)位丟失，提供了早期功能鍛煉的良好條件。術(shù)中不需要廣泛剝離骨膜，減少骨折處血運(yùn)破壞，對(duì)骨折骨折愈合有利，降低肱骨頭缺血壞死率。鋼板和骨干表面依靠點(diǎn)狀接觸固定，避免了傳統(tǒng)壓鋼板固定時(shí)在鋼板與骨接觸處出現(xiàn)局部缺血性壞死情況，，骨量流失少。趙玉峰[5]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察認(rèn)為鎖定板能有效減少與骨表面的接觸面積，骨折愈合優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，有利加于骨折愈合，同時(shí)能降低內(nèi)固定取出后再骨折的發(fā)生率。Moonot[6]通過對(duì)三、四部分骨折的治療認(rèn)為鎖定鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折可以減少骨折不愈合率及肱骨頭壞死率。

3.2 并發(fā)癥分析 26例患者經(jīng)過鎖定板治療療效滿意，仍有不足，真正的四部骨折及四部骨折脫位的2例患者，出現(xiàn)肱骨頭壞死且1例出現(xiàn)鎖定釘穿出關(guān)節(jié)面，分析原因患者系老年人，骨質(zhì)疏松，四部分骨折，骨折粉碎，斷端血運(yùn)破壞，造成肱骨頭缺血壞死，壓縮后鎖定釘位置不可變穿出。為了避免此類并發(fā)癥，治療首選假體置換術(shù)[7]。

3.3 注意事項(xiàng) 手術(shù)前要對(duì)伴有內(nèi)科疾病進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定后手術(shù)。手術(shù)中避免損傷頭靜脈，加重?fù)p傷。盡量減少骨折處軟組織的剝離，一般對(duì)位時(shí)以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)準(zhǔn)，鋼板應(yīng)置于大結(jié)界頂點(diǎn)下1 cm左右，結(jié)界間溝外側(cè)0.5 cm，避免出現(xiàn)肩部撞擊綜合征。本組出現(xiàn)1例鋼板放置過高。肱骨頭內(nèi)螺釘置入長(zhǎng)度要合適，筆者認(rèn)為一般要距關(guān)節(jié)面下0.5 cm，使螺釘獲得較佳把持力.骨缺損時(shí)要植骨，最好自體髂骨。術(shù)后功能鍛煉要重視，要依據(jù)患者自身情況及骨折類型，選擇合理的鍛煉方式，以利于功能恢復(fù)。

總之，肱骨近端鎖定鋼板能在最少干預(yù)骨折端血供的情況下進(jìn)行復(fù)位固定，其鎖定的設(shè)計(jì)提供了較佳的及時(shí)穩(wěn)定性，對(duì)骨質(zhì)愈合、早期功能鍛煉有重要意義，能盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，使肱骨頭缺血壞死率大大降低。因此，治療肱骨近端骨折應(yīng)首選肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。

[1] 王奉雷，尚現(xiàn)平，馬 寬.肱骨近端骨折的手術(shù)治療方式選擇分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012,39(9)：4595-4596．

[2] Giannotti S,Bottai V, Dell＇osso G,et al.Indices of risk assessment of fracture of the proximal humerus[J].Clin Cases Miner Bone Metab，2012,9(1):37-39．

[3] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture I classification and e-valuation[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1077-1089．

[4] 鮑 銳，王 松，于 斌，等．鎖定鋼板與T型鋼板治療肱骨近端骨折的療效比較[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011,40(30)：3397-3399．

[5] 趙玉峰，邢叔星，王愛民，等．新型鎖定鋼板與骨骼接觸特征及其固定下的骨折愈合觀察[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010,39(9)：1071-1073．

[6] Moonot P,Ashwood N,Hamlet M.Early results for teratment of three-and four-part fractures of the proximal humerus using the PHLLOS plate system[J].J Bone Joint Surg Br，2007,89(9):1206-1209.

[7] 邱貴興，主編．骨科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：134．

安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院 骨科，233400

屈 亮(1971-)，男，安徽蚌埠市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R683.41

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1008-7044(2014)04-0357-02

2014-03-10)