胡云曦，李海波，李 良

肱骨大結(jié)節(jié)骨折的個體化手術(shù)

胡云曦，李海波，李 良

目的 探討肱骨大結(jié)節(jié)骨折的個體化治療方法和效果。方法 2009年5月-2013年3月本院對87例肱骨大結(jié)節(jié)骨折分別采取切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定及可吸收螺釘結(jié)合不吸收線張力帶內(nèi)固定或帶縫線錨釘、解剖鋼板固定，觀察臨床效果。結(jié)果 本組87例患者均獲門診隨訪，肩關(guān)節(jié)功能按照Neer評分方法，吸收螺釘內(nèi)固定病例優(yōu)良率和可吸收螺釘結(jié)合不吸收線張力帶內(nèi)固定或帶縫線錨釘病例優(yōu)良率為91.17%，解剖鋼板固定病例優(yōu)良率為96．22%兩手術(shù)方法治療組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論 對于移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折主張個體化手術(shù)治療，能較大程度讓患者獲得一個無痛的、活動范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。

肱骨骨折； 大結(jié)節(jié)骨； 骨折固定術(shù)，內(nèi)； 個體化手術(shù)治療

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在臨床上非常多見，其位于肩關(guān)節(jié)功能扳機(jī)點，治療不當(dāng)易引起肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重者致殘。2009年5月-2013年3月本院對87例肱骨大結(jié)節(jié)骨折分別采取切開復(fù)位單純可吸收螺釘內(nèi)固定及可吸收螺釘結(jié)合不吸收線張力帶內(nèi)固定或和帶縫線錨釘與解剖鎖定鋼板固定方法手術(shù)，并對療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料87例患者，隨機(jī)分為A組、B組：A組34例，B組53例，男39例，女48例；年齡28～76歲，平均年齡52.5歲。其中有54例為右側(cè)，33例為左側(cè)。車禍?zhǔn)軅?1例，跌倒摔傷60例，高空墜落受傷6例。所有患者在受傷后均在2～48 h內(nèi)送至醫(yī)院就診。

1．2 治療方法 手術(shù)前準(zhǔn)備：需攝傷肩DR片及CT三維重建了解骨折形態(tài)，設(shè)計手術(shù)方案。

1．2．1 手術(shù)指征 肱骨大結(jié)節(jié)骨折：位于肱骨近端。通常認(rèn)為，肱骨大結(jié)節(jié)向后超過10 mm或向上移位超過5 mm即具備手術(shù)指征，但Park等認(rèn)為對于運(yùn)動員或過頭運(yùn)動較多的體力勞動者，如果骨折移位超過3 mm時就可能發(fā)生肩峰撞擊綜合征而建議手術(shù)治療。

1．2．2 手術(shù)治療 A組多為中青年患者，采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。患者健側(cè)臥，常規(guī)消毒鋪巾，切口長約5 cm位于肩峰外2.5 cm前后，沿Langer線切開，分離皮下組織和三角肌表面筋膜，于肩峰前角處縱劈開前中1/3三角肌，直視顯露肱骨大結(jié)節(jié)骨折處，清理骨折端，用2#不吸收線縫合與骨塊相連的肩袖肌腱牽引幫助復(fù)位。復(fù)位后1到2枚1.0 mm克氏針臨時固定，C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好后，在骨塊上選擇合適進(jìn)釘點鉆孔、絲攻，擰入適宜的可吸收螺釘1～2枚。若術(shù)中評估固定穩(wěn)定可結(jié)束手術(shù)。否則完成可吸收螺釘固定后，再于切口下段三角肌止點處的肱骨前外側(cè)鉆孔，選用5#不吸收縫線(單股或雙股)一端貫穿所鉆孔道，另一端縫合貫穿于骨折撕脫的肩袖部，“8”字交叉于肱骨大結(jié)節(jié)處打結(jié)固定。選用帶線錨釘時，于骨折塊的中央將其打入肱骨近端骨質(zhì)內(nèi)，4股尾線自不同方向穿出，尾端縫線將骨塊肩袖縫合固定。B組病例多為老年骨質(zhì)疏松傷者或骨塊較大且骨折粉碎者。臂叢阻滯麻醉或全身麻醉成功后，取仰臥位，患肩墊高30°位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，上臂充分外旋。常規(guī)取“三角肌胸大肌肌間溝”切口，保護(hù)頭靜脈，顯露肩關(guān)節(jié),選用短孔解剖鎖定鋼板，將大結(jié)節(jié)壓于鋼板下，螺釘固定。部分患者年齡大、骨質(zhì)疏松者伴有肩袖撕裂者解剖鎖定鋼板固定后，同上以5#不吸收線修復(fù)。

1.2.3 手術(shù)后處理 功能鍛煉：手術(shù)1周以后，肩關(guān)節(jié)鍛煉由被動變?yōu)橹鲃?。術(shù)后3周開始增加肩關(guān)節(jié)活動范圍和上肢力量，伸展肩關(guān)節(jié)拉開粘連的肩周組織，爬墻上舉，爬墻外展。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，所有原始數(shù)據(jù)輸入Foxpro數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13．0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組87例患者均獲門診隨訪，隨訪時間3～13個月，平均(6±2．78)個月。所以病例均獲骨性愈合，手術(shù)病例術(shù)后無創(chuàng)口感染。骨折愈合時間為2．6～3．5個月，平均3．1個月。肩關(guān)節(jié)功能按照Neer評分方法評定：A組34例：優(yōu)28例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率為91.17%；B組53例：優(yōu)47例，良4例，可2例，差0例，優(yōu)良率為96．22%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2．323，P>0．05)。

3 討論

正常肩關(guān)節(jié)功能相當(dāng)于上肢的60%，是上肢最大、最重要的關(guān)節(jié)，解剖復(fù)雜。肩袖由崗上肌、崗下肌、肩胛下肌、小圓肌組成，肱骨大結(jié)節(jié)則是崗上肌、崗下肌、小圓肌的止點。上述諸肌及肩袖猛然收縮牽拉，致大結(jié)節(jié)撕脫，骨折后大結(jié)節(jié)骨塊易向上、向后移位，多伴有撕脫骨片的旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)，很少能自行復(fù)位，即使能手法復(fù)位后行長時間石膏外固定或外展架固定，患者不耐受也易造成撕脫骨片的再移位，移位骨折塊會產(chǎn)生肩峰下撞擊和卡壓。部分肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖部分撕裂，肩袖松弛，肌力減弱牽拉，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的外展和上舉功能。大部分學(xué)者指出肩關(guān)節(jié)對結(jié)節(jié)移位耐受較差，主張肱骨大結(jié)節(jié)向后超過10 mm或向上移位超過5 mm選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。Park等認(rèn)為對于運(yùn)動員或過頭運(yùn)動較多的體力勞動者，如果骨折移位超過3 mm時就可能發(fā)生肩峰撞擊綜合征而需要手術(shù)治療的即可采取手術(shù)治療。在過去的治療中，對骨折的固定方式比較隨意，固定往往欠牢靠，不具備早期功能鍛煉的基礎(chǔ)，錯誤認(rèn)為患者骨折愈后關(guān)節(jié)功能雖有部分受限，對工作影響也不大，肩關(guān)節(jié)功能并不理想，即使再次手術(shù)，重建效果也不理想。目前多數(shù)患者對傷后恢復(fù)期望較高，因此對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，尤其是移位骨折。我們認(rèn)為想要獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能，應(yīng)該選擇早期手術(shù)，針對不同的骨折類型和傷者的年齡，采用個體化、適宜可靠的內(nèi)固定方式解剖復(fù)位骨折。在診治中，我們重視骨折類型，力求解剖復(fù)位，復(fù)位后先用克氏針臨時固定，C臂機(jī)下證實骨折解剖復(fù)位后再固定可吸收螺釘或安放鋼板。單純可吸收螺釘固定，適合肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊不大，骨質(zhì)條件好的中青年，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合較快，避免再次受傷。由于切口偏小術(shù)中需避免損傷腋神經(jīng)和旋肱動脈、頭靜脈等重要組織。此術(shù)式樣能減少手術(shù)出血、粘連、固定等因素造成肌肉的進(jìn)一步損傷，規(guī)避其他收入路對肩峰的破壞?？晌章葆斣谥踩肴梭w后初始強(qiáng)度可維持16～24周：植入8周后，其強(qiáng)度維持約50%，大于松質(zhì)骨強(qiáng)度；24周時，彎曲強(qiáng)度和剪切強(qiáng)度等于或低于松質(zhì)骨強(qiáng)度，開始將其承受的應(yīng)力轉(zhuǎn)移到松質(zhì)骨上，與應(yīng)用金屬內(nèi)固定物的強(qiáng)度相當(dāng)。完全可滿足松質(zhì)骨愈合的時間，在2～4年內(nèi)完全降解，從時間上足以有效的維持骨塊的穩(wěn)定性。不需骨折愈合后二次切開取出內(nèi)固定，不影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后無金屬存留體內(nèi)不影響患者行CT、MRI等檢查。但在臨床病例發(fā)現(xiàn)，單純可吸收螺釘內(nèi)固定無張力帶效益固定欠堅固，術(shù)后功能鍛煉會滯后，從而影響療效，遂改良可吸收螺釘結(jié)合不吸收線張力帶內(nèi)固定，可吸收螺釘為骨折提供壓點應(yīng)力，而不吸收線張力帶能對抗肩袖的牽張力，變?yōu)榻缑鎵毫ΑＭ磺锌谙峦瓿?，不需要另外增加輔助切口，操作簡單、創(chuàng)傷小。亦可使用帶線錨釘替代不吸收線，減少操作步驟和對骨折切割之虞，缺點是帶線錨釘價格較高。總之這種方法適合中青年骨質(zhì)條件好，無明顯粉碎的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者。

在肱骨大結(jié)節(jié)骨塊較大、粉碎以及部分骨質(zhì)疏松的老年病人，使用上述方法固定，顯露欠佳，術(shù)后失效可能性大，不能早期鍛煉，功能恢復(fù)不好，應(yīng)按照肱骨近端NeerII型骨折處理方式，選擇解剖鎖定鋼板，鋼板可選用短孔的，在可靠的固定前提下，盡量縮短手術(shù)切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷。安放鋼板位置不宜太高，鋼板近端不能超過大結(jié)節(jié)水平，以免撞擊肩峰。螺釘長度要注意，不能穿入關(guān)節(jié)腔。老年病人選用解剖鎖定鋼板，這樣螺釘更具有把持力。

肩關(guān)節(jié)的活動范圍在四肢關(guān)節(jié)中是最大的和最靈活的，周圍的肌肉韌帶較多，固定時間不宜太長，否則會導(dǎo)致肌肉的粘連，張力和彈性下降，僵硬。依據(jù)患者的年齡，影像學(xué)資料反應(yīng)的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊大小，骨質(zhì)條件術(shù)前制定個體化肱骨大結(jié)節(jié)骨折固定方式，有的放矢，從而創(chuàng)造可靠內(nèi)固定，術(shù)后盡早開始患肩的功能鍛煉，讓患者獲得一個使患者獲得一個無痛的、活動范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。

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Individualized surgical treatment of humerus greater tuberosity fracture

HU Yun-xi,LI Hai-bo,LI Liang．

(The First People's Hospital of Shuangliu County,Chengdu,Sichuan 610200,China)

Objective To explore the individualized surgical treatment of humerus greater tuberosity fracture and observe its clinical effects.Methods 87 cases of humerus greater tuberosity fracture in our hospital from May 2009 to March 2013 were individually treated.Measures taken were:1.open reduction and internal fixation with absorbable screw combined with absorbable screw with non absorbable suture tension band fixation or suture anchors,and 2. anatomic plate fixation.Different results were achieved.Results All the 87 patients were followed up.Shoulder function was evaluated according to the Neer scoring system.The excellent rate for measure 1 was 84.21% and the excellent rate for measure 2 was 95.59.There was no statistical significance(P>0.05) in comparison between the two treatment groups.Conclusion Individualized surgical treatment is recommended for displaced humerus greater tuberosity fracture, which can allow patients, in a great measure, a painless, nearly normal or even normal shoulder joint.

Humerus fracture; Greater tuberosity; Fixation surgery,internal； Individualized surgical treatment

四川省雙流縣第一人民醫(yī)院 外三科，610200

胡云曦(1974-)，男，四川雙流縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R683.41

A

1008-7044(2014)04-0317-02

2014-02-16)