王 萍

子宮動脈灌注化療加栓塞術(shù)治療宮頸妊娠及切口妊娠

王 萍

目的 探討子宮動脈灌注化療加栓塞術(shù)治療宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床效果。方法 宮頸妊娠患者9例，剖宮產(chǎn)后切口妊娠8例患者，采用Selding方法，經(jīng)皮股動脈穿刺，放置患者雙側(cè)子宮動脈內(nèi)并注射甲氨蝶呤、5-Fu，再使用明膠海綿顆粒對雙側(cè)子宮動脈進行栓塞。結(jié)果 1例因急性大出血行急診介入治療，陰道流血即行停止。9例宮頸妊娠患者均在予以子宮動脈栓塞術(shù)后3～8 d行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血量10～30 mL；全部患者血β-HCG術(shù)后均明顯下降；8例剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者術(shù)后3～12 d行彩色多普勒檢查，證實胎芽胎心消失，未再行處理。介入治療術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 子宮動脈灌注化療加栓塞術(shù)治療對宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者既能快速診斷、及時止血、又有良好的治療效果，同時保留了子宮的完整和其生育功能。

宮頸妊娠； 切口妊娠； 子宮動脈灌注化療； 子宮動脈栓塞術(shù)； 治療

宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)后切口(疤痕)妊娠是兩種特殊類型的子宮異位妊娠。宮頸妊娠是指受精卵著床于宮頸管黏膜并發(fā)育，因平滑肌組織少故收縮力差，對宮縮劑敏感性低，故宮頸妊娠患者常會發(fā)生難以遏制的大出血。近年來由于我國剖宮產(chǎn)率不斷提升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者數(shù)量快速增長。其由于受精卵或滋養(yǎng)細胞可能會著床在切口瘢痕處，導(dǎo)致子宮破裂，在常規(guī)行人工流產(chǎn)術(shù)中可能發(fā)生難以控制的大出血。嚴(yán)重者還會影響患者的生命。隨著介入治療技術(shù)的成熟，子宮動脈栓塞術(shù)已取代子宮切除成為治療宮頸妊娠的重要方法。同時對剖宮產(chǎn)后切口妊娠具有高危出血因素的病例，應(yīng)用子宮動脈栓塞也是一種新的預(yù)防出血和治療的方法。2008年8月始我院對宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者應(yīng)用子宮動脈灌注化療加栓塞術(shù)治療，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年8月-2012年12月，我院收治宮頸妊娠患者9例，剖宮產(chǎn)后切口妊娠8例，年齡24～40歲，平均年齡30.4歲?；颊呔鶠槎啻问茉校钌僬?次，最多者5次。有人工流產(chǎn)術(shù)史患者13例，有剖宮產(chǎn)史患者8例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。宮頸妊娠患者中有1例因急性大出血行急診介入治療。所有患者經(jīng)門診或術(shù)前行絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)測定及陰道多普勒(TVS)及彩色多普勒(CDFI)確診為宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)后切口妊娠。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均住院治療，行婦科檢查，心、肝、肺、腎功能檢查，血、尿常規(guī)，凝血功能檢查均正常，排除血栓性疾病。無藥物禁忌癥。急性大出血患者術(shù)前積極補充血容量、抗休克治療。腹股溝備皮。向家屬及患者交待栓塞手術(shù)步驟、意義及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況并在相關(guān)文件上簽字。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

1．2．2 手術(shù)方法 患者取平臥位，局部麻醉后以右側(cè)股動脈為穿刺點，采用Seldinger技術(shù)進行股動脈置管，放置4F或5F動脈導(dǎo)管，經(jīng)髂外動脈、腹主動脈，依次至對側(cè)或同側(cè)髂內(nèi)動脈，行子宮血管造影，確認(rèn)子宮動脈及宮頸妊娠存在部位，確認(rèn)導(dǎo)管已經(jīng)插入子宮動脈。分別于患者雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注射共計甲氨蝶呤50～200 mg或5-Fu 500 mg、慶大霉素16萬U，再使用明膠海綿顆粒對雙側(cè)子宮動脈進行栓塞，栓塞完成后再次造影確定栓塞完全可靠。術(shù)后穿刺點加壓包扎，右腿制動24 h。注意穿刺部位有無滲血和血腫形成。

1．2．3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染藥物治療1～3 d，動態(tài)監(jiān)測血β-HCG、彩色多普勒檢查，了解孕囊情況，根據(jù)情況進行清官術(shù)或化療。

2 結(jié)果

本資料17例患者手術(shù)均獲成功。急性大出血患者，陰道流血即行停止。9例宮頸妊娠患者均在予以子宮動脈栓塞術(shù)后3～8d行人工流產(chǎn)術(shù)，人工流產(chǎn)術(shù)中出血量10～30 mL，胚胎組織易于剝離，刮出組織送病理檢查證實為絨毛及蛻膜組織，術(shù)后患者無明顯陰道出血。8例剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者術(shù)后3～12d行彩色多普勒絨檢查，證實孕囊無明顯增大，胎芽胎心消失，未再行處理。

全部患者血β-HCG術(shù)后均明顯下降，1.5～4周全部恢復(fù)正常，患者月經(jīng)周期于術(shù)后1～4個月恢復(fù)正常。

分別有5例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、低熱、惡心等栓塞后綜合征，經(jīng)對癥處理后緩解，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無1例患者切除子宮。

3 討論

對于宮頸妊娠，發(fā)病的主要原因目前不清楚，可能與以下因素有關(guān)：(1)受精卵運行過快或發(fā)育遲緩，子宮內(nèi)膜纖毛運動亢進或子宮肌肉異常收縮；(2)官腔炎癥、刮宮、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)引起內(nèi)膜面瘢痕或粘連；(3)子宮發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤引起官腔形狀改變；(4)助孕技術(shù)的應(yīng)用，如IVF-ET (體外受精與胚胎移植) 的婦女，宮頸妊娠發(fā)病率升高 。宮頸主要由血管豐富的結(jié)締組織構(gòu)成，有收縮功能的平滑肌纖維約占15%，當(dāng)宮頸妊娠流產(chǎn)或刮宮時宮頸收縮弱，妊娠產(chǎn)物不能迅速排出，血竇開放不能及時閉合，引起大出血不止，甚至危及生命。宮頸妊娠的治療原則是盡快終止妊娠，避免出現(xiàn)致命性大出血。上世紀(jì)80年代以前，宮頸妊娠以切除子宮為主，子宮全切除術(shù)使宮頸妊娠患者的病死率由40%降為接近0，但其是以女性喪失生育為代價。只有難以控制的大出血、年齡較大、無生育要求、隨訪困難或保守治療失敗時才考慮子宮切除。

切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種罕見而危險的特殊異位妊娠。病因不明，目前普遍認(rèn)為與手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷有關(guān) ，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、官腔鏡甚至手取胎盤術(shù)等。近年來，隨著剖宮產(chǎn)的日趨增多，這種特殊的異位妊娠發(fā)生率也有增加。早期不易診斷，如繼續(xù)妊娠或診斷不明即行刮宮，極易發(fā)生無法控制的大出血、子宮破裂等，是一種非常危險的異位妊娠類型。故一經(jīng)確診，即應(yīng)及時采取合適的方法終止妊娠。目前，CSP無公認(rèn)統(tǒng)一的治療方案，傳統(tǒng)的治療方法包括外科手術(shù)切除子宮、全身性或局部藥物殺胚治療、清宮術(shù)等。

隨著時代的發(fā)展，越來越多的宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者要求進行保守治療以保留子宮和生育能力，這就為臨床醫(yī)師妥善處理宮頸妊娠和CSP提出更高的要求。

難治性婦產(chǎn)科大出血患者通過采用導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(TAE)治療，有創(chuàng)面小、療效確切、止血迅速、不影響生育功能等優(yōu)點，因此，其已被廣泛運用于婦產(chǎn)科大出血的治療[1]。基于此項介入技術(shù)的發(fā)展與成熟，使其成功用于治療宮頸妊娠和CSP已漸行開展[2-3]。

我們在對宮頸妊娠和CSP治療中，應(yīng)用子宮動脈灌注化療藥物(甲氨蝶呤、5-Fu)再以明膠海綿顆粒行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療，基于：(1)為診斷提供依據(jù)：血管造影出血時可以觀察到直接或間接出血征象，并可見胚胎著床的位置和大小。(2)經(jīng)子宮動脈注射甲氨蝶呤、5-FU，提高宮頸及子宮局部血藥濃度，作用快，有效殺死胚胎組織及滋養(yǎng)葉細胞。同時避免了全身用藥帶來的副作用，不良反應(yīng)小。(3)介入時使用的栓塞劑明膠海綿導(dǎo)入血管后，迅速引起血小板的聚集，形成血栓，約2周后開始逐漸吸收，子宮動脈再通，不致影響生殖內(nèi)分泌和生育功能，具有保留子宮、微創(chuàng)等優(yōu)點，尤其在急診搶救患者生命的同時可保留患者的生育功能，而且同時灌注藥物與栓塞可相互加強，故用藥后再行子宮動脈栓塞，既可預(yù)防也可迅速控制大出血，又延長了藥物作用時間，加之栓塞子宮動脈也使胚胎缺血缺氧壞死，為術(shù)后刮宮治療提供了有利條件。(4)介入術(shù)后再清宮，可減少手術(shù)時的出血量，迅速清除病灶，提高手術(shù)成功率且不影響患者的日后生育功能[4]。

我們對17例宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者應(yīng)用子宮動脈灌注化療加栓塞術(shù)治療，宮頸妊娠急性大出血患者急診介入治療，陰道流血迅速停止；介入治療后所有行人工流產(chǎn)術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生大出血，顯示難治性婦產(chǎn)科大出血患者通過采用導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療，有療效確切、止血迅速、搶救生命的價值，同時子宮動脈栓塞術(shù)在高危妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中既可控制人工流產(chǎn)術(shù)引發(fā)的大出血，又可作為高危妊娠大出血的預(yù)防措施。還觀察到對剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者術(shù)后3～12 d行彩色多普勒的檢查，證實胎芽胎心消失，未再行處理；全部患者血β-HCG術(shù)后均明顯下降，直至正常，表明子宮動脈灌注化療加栓塞術(shù)治療，局部化療血藥濃度的提高與阻斷局部血液循環(huán)協(xié)同作用，致胚胎發(fā)生機化壞死，起到了良好的治療作用。同時全部患者月經(jīng)周期于術(shù)后1～4個月恢復(fù)正常，使得患者保留了生育能力，提高了患者生活質(zhì)量。因此，應(yīng)用子宮動脈灌注化療加栓塞術(shù)治療，對宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者既能快速診斷、及時止血、又有良好的治療效果，而且又同時保留了子宮的完整和其生育功能。

[1] 陳文忠，鐘粵明，郭 曼，等.難治性婦產(chǎn)科大出血栓塞治療的臨床應(yīng)用.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(4)：565-568.

[2] 崔 靜.子宮動脈介入栓塞術(shù)治療宮頸妊娠[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(17)：501-502.

[3] 趙 紅.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(1)：18-19.

[4] Nakoa Y，Yokoyama M，Iwasaka T．Uterine artery embdization followed by dilation and curettage for cervical pregnancy[J]．Obstet Gynecol，2008，111(2pt2)：505-507．

Uterine arterial infusion chemotherapy combined with embolization for cervical pregnancy and cesarean scar pregnancy

WANG Ping

(Department of Gynecology and Obstetrics,Bengbu Third People's Hospital,Anhui 233000,China)

Objective To explore clinical effect of using uterine arterial infusion chemotherapy and embolization to cure cervical pregnancy and cesarean scar pregnancy(CSP).Methods 9 cases of cervical pregnancy patients and 8 cases of CSP patients accepted percutaneous femoral artery puncture.Methotrexate(MTX) and 5 Fluorouracil (5-Fu) were injected into two sides' uterine arterial and gelfoam particles were used to embolize them.Results One case accepted emergency interventional treatment because of acute massive hemorrhage.Vaginal bleeding ceased immediately.The 9 cervical pregnancy patients underwent artificial abortion 3～8 days after uterine arterial embolization,with blood loss ranging from 10 to 30ml. β-HCG of all the patients decreased obviously after treatment. 3 to 12 days after the treatment, the 8 patients with CSP were examined by color Doppler. It showed that fetal heart rate disappeared and no further treatment was followed.No serious complications occurred after interventional therapy.Conclusion For patients with cervical pregnancy and CSP,uterine arterial infusion chemotherapy combined with embolization can ensure rapid diagnosis,timely hemostasis and sound therapeutic effect.It also contributes to preserving complete uterus and reproductive function.

Cervical pregnancy； Cesarean scar pregnancy； Uterine arterial infusion； Uterine arterial embolization； Treatment

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，233000

王 萍(1964-)，女，江蘇豐縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

R714.22

A

1008-7044(2014)04-0312-02

2014-02-08)