潛艷 董翠萍 曾鐵英 付向?qū)?/p>

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，湖北 武漢430030）

開胸術(shù)后呼吸道并發(fā)癥常見，雖然有較為完善的術(shù)前準(zhǔn)備，但其仍是術(shù)后死亡的主要原因之一[1]。預(yù)防性氣管切開主要是針對(duì)術(shù)前吸煙指數(shù)高、戒煙時(shí)間短、重度COPD、肺功能差、呼吸道分泌物較多及術(shù)中呼吸道分泌物多、肺彈性和順應(yīng)性差的年老體弱的開胸患者。通過預(yù)防性氣管切開，以確保術(shù)后安全，降低術(shù)后病死率[2]。我科2011年6月～2013年1月，對(duì)40例行開胸手術(shù)的患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)有預(yù)見性地進(jìn)行了氣管切開術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40例，男28例，女12例，年齡最大76歲，最小47歲，平均年齡 （59.36±10.92）歲。吸煙指數(shù)（714.29±337.80）；肺功能：FEVI（1.29±0.469 ），F(xiàn)EV1／FVC（51.99±17.39）。術(shù)前對(duì)患者通過年齡、吸煙指數(shù)、戒煙時(shí)間、COPD類型、肺功能、術(shù)前是否放化療及喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)受損程度等各方面的評(píng)估，確定要行預(yù)防性氣管切開術(shù)。其中，肺癌患者18例，食管癌20例，縱隔巨大腫瘤2例。

1.2 方法 術(shù)中同期或術(shù)后早期行氣管切開術(shù)?；颊哐雠P位，肩下墊枕，常規(guī)消毒頸部皮膚，鋪巾，頸前皮膚用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，正中切口（環(huán)狀軟骨下3cm），分離皮膚及皮下組織至氣管前壁，氣管內(nèi)滴入少量利多卡因后挑開第3～4氣管軟骨環(huán)，插入7.5號(hào)塑料氣管套管。由于傳統(tǒng)“三野清掃”行頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)采用頸部橫行切口，因此，氣管切開處與吻合口相互影響，甚至可導(dǎo)致吻合口瘺，同時(shí)，氣管切開處咳出的痰液等也易對(duì)吻合口造成污染。鑒此，我們對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行了改良，即手術(shù)中沿著雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣行頸部淋巴結(jié)清掃，預(yù)留氣管切口周圍組織的完整，隔絕與頸清切口和吻合口的交通。

1.3 結(jié)果 40例患者中，3例由于術(shù)后嚴(yán)重的肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡，1例由于家庭經(jīng)濟(jì)原因而自動(dòng)出院，其余36例患者均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前呼吸功能鍛煉 行預(yù)防性氣管切開患者一般有較長(zhǎng)吸煙史，術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙2周，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入。制訂個(gè)案化的呼吸功能鍛煉計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽等項(xiàng)目。另外，將患者集中在護(hù)士站行“六字訣呼吸操”，即：預(yù)備式→“噓”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“呵”字功→息→預(yù)備式→“呼”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“咽”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“吹”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“嘻”字功→調(diào)息→預(yù)備[3]，每日2次，每次15min。呼吸操結(jié)束后，行人工呼吸阻力訓(xùn)練，即：患者盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球和塑料管制成的簡(jiǎn)易呼吸鍛煉器內(nèi)，3～5min／次，持續(xù)10min。為了提高鍛煉的依從性和有效性，責(zé)任制護(hù)士每日檢查患者呼吸功能鍛煉計(jì)劃的完成情況并給予評(píng)分。

2.1.2 建立有效的溝通方式 能書寫的患者為其提供書寫板，不能書寫的患者向其提供圖片及教會(huì)其運(yùn)用肢體等非語(yǔ)言溝通的方法表達(dá)自己的想法。術(shù)前2d進(jìn)行模擬訓(xùn)練，患者選擇自己適合的溝通方式與醫(yī)護(hù)及家屬進(jìn)行溝通，并對(duì)溝通中存在的問題共同商討。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 患者術(shù)后進(jìn)入無(wú)陪病房，予心電監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后每30min測(cè)量并記錄生命體征變化，同時(shí)密切觀察胸腔引流管、尿管等引流管中引流液的顏色、量及性狀等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 遵醫(yī)囑及時(shí)正確指導(dǎo)撤機(jī) 本組患者術(shù)后均予呼吸機(jī)輔助呼吸，但是，機(jī)械通氣只是一種呼吸支持技術(shù)，僅靠呼吸機(jī)并不能消除患者呼吸障礙的病因。因此，為防止因機(jī)械通氣給患者帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥[4]，當(dāng)患者達(dá)到撤機(jī)的臨床指標(biāo)時(shí)即考慮脫機(jī)。撤機(jī)前向患者解釋呼吸機(jī)輔助治療的作用及長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，教會(huì)患者撤機(jī)后如何進(jìn)行有效呼吸。撤機(jī)過程中，嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)獾那闆r。如患者出現(xiàn)呼吸頻率改變，呈明顯增快或減慢狀態(tài)，呼吸幅度表淺，心率明顯增加，胸式呼吸減弱，胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，出冷汗，神情煩躁，發(fā)紺等情況，應(yīng)及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，防止呼吸肌過度疲勞，引發(fā)呼吸衰竭。對(duì)于長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴患者，我們采用循序漸進(jìn)撤機(jī)方法，譬如撤機(jī)2h，呼吸機(jī)輔助1h，如此循環(huán)，每日增加撤機(jī)時(shí)間，直至順利脫機(jī)。另外，對(duì)于術(shù)前呼吸功能差的患者采用白天撤機(jī)，晚間呼吸機(jī)輔助呼吸，讓患者夜間能充分休息，養(yǎng)足精神，白天撤機(jī)時(shí)，能夠更加順利達(dá)到撤機(jī)目的。

2.2.3 呼吸道管理 由于氣管切開后患者呼吸路徑會(huì)發(fā)生改變，外界氣體直接進(jìn)入氣管，未經(jīng)鼻腔咽部溫濕化和過濾，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，從而造成呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠不易咳出，再加上開胸手術(shù)使患側(cè)胸腔失去胸腔內(nèi)的負(fù)壓，術(shù)后呼吸道分泌物增多，因此，術(shù)后保持呼吸道的通暢至關(guān)重要。術(shù)后患者清醒、病情穩(wěn)定后，經(jīng)氣管切開處吸痰之前協(xié)助患者坐起，進(jìn)行拍背，鼓勵(lì)患者咳痰，然后再進(jìn)行吸痰，1～2h一次，夜間酌情減少次數(shù)。對(duì)于痰液粘稠、咳痰困難的患者，協(xié)助醫(yī)生氣管切開處纖支鏡吸痰，同時(shí)用糜蛋白酶加生理鹽水稀釋后，持續(xù)氣管切開處泵入，另外，增加霧化次數(shù)以達(dá)到稀釋痰液的作用。堵管期間每1～2h督促其咳嗽咳痰1次，直至順利拔管。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 開胸患者絕大部分因原發(fā)病限制或者因?qū)嵤┲委煻荒苷＿M(jìn)食，術(shù)后機(jī)體又處于高代謝狀態(tài)，在蛋白質(zhì)供應(yīng)不足時(shí)，相關(guān)呼吸肌群易被分解、消耗，引起患者呼吸無(wú)力，咳嗽咳痰無(wú)力，甚至呼吸衰竭。因此，營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。

[1]Bonde P，Papachristos I，McCraith A，et al.Sputum retention after lung operation：prospective randomized trial shows superiority of prophylactic minitracheostomy in high risk patients[J].Ann Thorac Surg，2002，74：196-202.

[2]李俊，張海，徐方杰，等.早期氣管切開對(duì)胸外科術(shù)后肺部感染預(yù)后的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（10）：630-631.

[3]章璐，蔣玉宇，徐艷艷，等.呼吸操在慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)中的應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10（13）：16-17.

[4]張玲，周劍云.ICU患者呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)的觀察與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2006，（6）：42-43.