盧金紅，俞雪芬

(浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，浙江杭州 310006)

先天性外胚層發(fā)育不全癥是一種因外胚層發(fā)育缺陷導致皮膚及附件發(fā)育不良的先天性疾病，臨床較為少見，口腔內表現為牙齒發(fā)育不良、牙槽骨嚴重吸收等。外置法植骨術是口腔頜面外科常用的骨增量技術，可以有效增加種植義齒區(qū)域牙槽骨的水平和垂直向骨量[1]，從而實現種植義齒修復。2012年8月，本院口腔頜面外科聯(lián)合種植科對1例先天性外胚層發(fā)育不全癥的成年患者行自體髂骨取骨頜骨植骨術及二期種植體植入治療，完成種植義齒修復，現將頜骨植骨護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男性，21歲。自小無汗，眉毛稀少，全身皮膚干燥，掌趾過度角化，出生后直到6歲時才萌出1顆后牙，再無牙齒萌出。16歲時在外院制作1副活動義齒，因固位差只能少量恢復咀嚼功能，現要求種植義齒修復治療，于2012年8月1日收治入院。檢查：口內見頜弓窄小，牙槽嵴嚴重吸收同前庭溝平齊且呈刃狀，右上頜有1顆形態(tài)不規(guī)則后牙，口角處有濕疹；口腔曲面斷層攝片顯示右上頜后牙區(qū)有1顆牙，上下頜骨內未見恒牙胚，牙槽骨嚴重吸收，下頜后牙區(qū)牙槽骨接近下頜神經管，左上后牙區(qū)牙槽骨吸收接近上頜竇底；口腔錐形束CT(cone beam CT,CBCT)檢查顯示上下頜牙槽骨高度明顯降低且頰舌側厚度菲薄，最低高度2.3 cm，最薄厚度1.0 cm。診斷為先天性外胚層發(fā)育不全癥伴牙列缺損以及先天性牙槽骨骨量不足。8月3日在全身麻醉下行左髂部取骨術、上下頜植骨術、雙側上頜竇外提升術，按術前設計方案訂截骨線，沿髂骨嵴內側取6.0 cm×2.4 cm×1.0 cm骨塊，同時挖取少量骨松質, 然后將骨塊切割成數塊大小合適的條束狀骨塊，在上頜竇黏膜和上頜竇底壁之間植入自體髂骨骨松質和人工骨粉，人工骨膜覆蓋植骨腔，上頜牙槽區(qū)及下前牙區(qū)用分塊髂骨塊植入，安裝好相應長度的螺釘，用長鈦釘固定骨塊，人工骨膜覆蓋植骨面，縫合關閉創(chuàng)口。術后口腔曲面斷層及CBCT檢查顯示上下頜骨植骨塊位置可，上下頜骨的高度和頰舌側厚度均得到明顯改善，于8月13日出院。2013年1月行二期種植體植入術，同年4月制作完成種植體支持的上下頜覆蓋義齒。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 先天性外胚層發(fā)育不全癥在外形和功能上都給患者帶來影響，同時由于長期缺乏有效的治療方式改善美觀及恢復咀嚼功能，使患者對治療缺乏信心，產生自卑心理。入院后熱情接待患者，向患者及家屬說明種植義齒修復可改善面部外形及咀嚼功能，由于上下頜牙槽骨的高度和頰舌側厚度明顯不足，無法容納種植體的植入，因此先進行頜骨植骨手術，再行二期種植體植入術，詳細講解植骨手術過程及患者配合要點，初步介紹二期種植體植入術過程，幫助患者全面客觀地認識治療方法，緩解消極心理。

2.1.2 術前準備 拍口腔曲面斷層片、CBCT片，制備患者上下頜研究模型，進行術前設計，協(xié)助種植科醫(yī)生與頜面外科醫(yī)生共同討論分析患者病情并確定植骨及種牙方案。指導患者保持口腔清潔，進軟食，避免粗糙、刺激性食物損傷黏膜，進食后及時用冷開水漱口，并用西吡氯銨含漱液適量漱口，每天3次；手術日晨髂骨取骨區(qū)備皮、剃除陰毛，備皮前使用潤滑劑，避免術區(qū)皮膚破損，備皮后用清水沖洗皮膚，并用有效碘含量為0.18%～0.22%復合碘消毒棉簽消毒，減少對皮膚的刺激。本例患者皮膚干燥、粗糙，口角有濕疹，囑患者勿搔抓濕疹處，用維生素A與艾洛松軟膏交替涂患處，濕疹明顯緩解。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道管理 口腔手術后口腔內切口滲血、滲液及分泌物增多，且全麻術后患者可發(fā)生舌后墜、喉頭水腫等，因此術后存在呼吸道梗阻的風險。麻醉完全清醒前，患者去枕平臥位、頭偏向一側；密切觀察患者口腔內有無分泌物積聚、舌后墜、呼吸困難的征象，及時清除口內分泌物，確保呼吸道通暢；定時翻身拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰；床旁備吸引器、口咽通氣管、呼吸皮囊、拉舌鉗等急救物品[2]。本例患者未發(fā)生呼吸道梗阻。

2.2.2 切口管理

2.2.2.1 口內植骨區(qū)護理 本例患者上下頜牙槽骨骨缺損較多，口內切口范圍廣，移植骨骨量大，容易導致切口出血、開裂、感染，因此有效的切口管理對防止切口感染、保證移植骨存活有重要意義。術后對顏面部上下頜區(qū)域行加壓包扎止血，密切觀察切口滲血、滲液、局部腫脹程度及黏膜色澤等情況，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生；告知患者手術后1～2 d內，鼻涕含血絲屬常見現象，避免用力擤鼻涕；使用呋麻滴鼻劑滴鼻每天3次，每次1～2滴；術后24 h內上下頜術區(qū)冷敷，每間隔0.5 h休息5～10 min，冷敷期間注意局部皮膚有無青紫、麻木感，出現以上癥狀立即停止冷敷[3]。

2.2.2.2 髂骨取骨區(qū)護理 本例患者髂部切取的骨量較多，損傷大，髂骨取骨區(qū)加壓包扎止血，減輕切口張力，防止切口裂開，加壓包扎松緊適宜；觀察肢端皮膚顏色，防止血運受阻；創(chuàng)腔置皮片引流，創(chuàng)口外敷貼覆蓋，保持敷料清潔干燥，如有敷料滲透及時更換；囑患者術后3 d內臥床休息，取健側臥位或平臥位，在腘窩下墊一枕頭，使髖關節(jié)稍屈并輕度外展，以減輕髂骨取骨區(qū)皮膚張力，減輕疼痛；避免患肢負重，術后4～7 d協(xié)助患者輪椅上活動，之后逐漸過渡到自行行走。

2.2.3 口腔護理 術后初期口內滲血致血凝塊形成，口腔自潔作用減弱，易發(fā)生細菌感染影響切口愈合。保持口腔清潔，手術24 h后，口腔沖洗每天2次，沖洗前口角用等滲鹽水濕潤，口腔沖洗由2名護士配合進行，1名護士用30 ml注射器先后抽吸1.5%過氧化氫液和等滲鹽水進行加壓沖洗，另1名護士及時吸出沖洗液，負壓吸引力以剛好吸出沖洗液為宜，避免負壓過大損傷口腔黏膜，吸引時勿將吸引管頭放置切口處，防止切口損傷，沖洗畢用碘伏棉球消毒切口，消毒以蘸的方式進行，而不是用擦拭方法，動作輕柔，避免碰撞黏膜及創(chuàng)面。含漱動作有利于口腔周圍肌肉的運動，促進口腔自潔作用恢復[4]，指導患者用含漱液漱口每天3次，每次10 ml。本例患者經口腔沖洗及含漱后，口腔衛(wèi)生良好，未發(fā)生口內植骨區(qū)切口感染。

2.2.4 飲食護理 因口腔創(chuàng)傷面積大、切口疼痛，影響進食。為保證患者有足夠的營養(yǎng)攝入，促進取骨區(qū)創(chuàng)口及植骨區(qū)移植骨塊的愈合，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素及易消化的溫涼流質，如魚湯、骨頭湯、果汁等，逐漸過渡到半流質及軟食，如面條、稀飯等。本例患者術后2 d進食流質，隨后改半流質，營養(yǎng)攝入充足。

2.3 出院指導 囑患者保持口腔清潔，進食后及時漱口，動作輕柔，避免碰撞術區(qū)；術后勿佩戴義齒，術后10～12 d口內切口拆線并調改舊的活動義齒，1周后佩戴；術后3個月內避免劇烈運動，不搬運重物，避免站立或步行太久，以減少下肢的負重，防止髂部切口開裂，利于取骨區(qū)骨質愈合；術后6個月復診行二期種植體植入術，種植體植入術后3個月行上部修復體治療。

3 小 結

先天性外胚層發(fā)育不全癥種植義齒修復時，需先行上下頜骨植骨，擇期行二期種植體植入。上下頜骨植骨術圍手術期的護理配合是植骨存活、種植義齒修復成功的重要保證。術前做好患者心理護理及口腔、皮膚準備，術后加強呼吸道管理，做好口內植骨區(qū)護理、髂骨取骨區(qū)護理，加強口腔護理、飲食護理，做好出院指導，為種植體植入做好充分準備。

參考文獻：

[1] 劉寶林,林野,李德華.口腔種植學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：227.

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[3] 戴莉,俞雪芬.正頜外科術后并發(fā)癥的觀察與護理[J].護理與康復,2008,7(9):685-686.

[4] 楊悅,李楠.40例顴眶骨折患者的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2011,46(9):879-880.

[5] 彭艷,任香娣,劉偉.先天性外胚層發(fā)育不良綜合征患兒的護理[J].護理研究,2008,22(4):997-998.