黃劍芬，吳愛(ài)琴，胡慧英，陳銀仙，張蓮萍，何黎波

(1.桐廬縣第二人民醫(yī)院，浙江桐廬 311519；2.桐廬縣衛(wèi)生局，浙江桐廬 311500)

自2005年全國(guó)推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)，區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院患者迅速增加，但護(hù)理管理工作滯后，護(hù)理質(zhì)量存在較多問(wèn)題。“以縣帶鄉(xiāng)”依托式幫促是依托縣醫(yī)院先進(jìn)的管理理念和較為強(qiáng)大的技術(shù)力量，對(duì)區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行全方位的指導(dǎo)、帶教，以提高區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)水平。2010年6月至 2011年10月，由桐廬縣第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱縣二院)護(hù)理部牽頭，縣衛(wèi)生局醫(yī)政科、縣護(hù)理質(zhì)控中心協(xié)調(diào)桐廬縣第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱縣一院)、桐廬縣中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱縣中醫(yī)院)和桐廬縣婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱縣婦保院)護(hù)理部對(duì)全縣13家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的護(hù)理工作質(zhì)量實(shí)施了“依托縣醫(yī)院、以縣帶鄉(xiāng)”的幫助和促進(jìn)工作，取得了較好成效。筆者總結(jié)一年多來(lái)幫促工作的體會(huì)，以期為各地同行提供借鑒和參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 13家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院有護(hù)士70人，均為女性；年齡20～54歲，其中20～30歲29人、31～40歲25人、>40歲16人；學(xué)歷：本科4人，大專20人，中專45人，初中1人；職稱：主管護(hù)師20人，護(hù)師12人，護(hù)士31人，未評(píng)定職稱7人；護(hù)理工作年限：≤5年27人，6～10年8人，11～20年22人，>20年13人；培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況：社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)29人次，急診、醫(yī)院感染培訓(xùn)5人次，縣級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)修15人次，目前在讀大專22人、本科14人；注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士63人，非注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士7人；正式在編39人，編外13人，合同工18人；13人兼職醫(yī)院感染管理、藥房、收費(fèi)等工作，10人在非護(hù)理工作崗位。除2家衛(wèi)生院未設(shè)床位外，11家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院共有床位216張，但只有2家衛(wèi)生院在收治住院患者；3家衛(wèi)生院開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量自查。

1.2 方法

1.2.1 區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護(hù)理管理現(xiàn)狀調(diào)查 為更好實(shí)施幫促，對(duì)區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護(hù)理管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。自設(shè)區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理現(xiàn)狀調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)理管理體系、人力資源配置、規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)5維度42條目。調(diào)查結(jié)果如下。

1.2.1.1 護(hù)理管理體系不健全 92.3%衛(wèi)生院沒(méi)有獨(dú)立的護(hù)理管理體系，管理人員不知道如何進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理；69.2%無(wú)正式任命的護(hù)士長(zhǎng)及相應(yīng)待遇，由院長(zhǎng)口頭指派，負(fù)責(zé)日常事務(wù)；所有管理人員與其他護(hù)士一樣輪班，工作內(nèi)容沒(méi)有區(qū)別，主要精力放在治療護(hù)理與領(lǐng)用物品等一般性事務(wù)上，工作重心偏移，無(wú)暇顧及護(hù)理管理工作，且均未參加過(guò)系統(tǒng)的管理知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.1.2 人力資源匱乏和管理不到位 除未設(shè)床位的2家衛(wèi)生院外，11家衛(wèi)生院均存在未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的床位與護(hù)士比1∶0.4或浙江省護(hù)理中心規(guī)定的搶救床位與在崗護(hù)士數(shù)之比1∶2～2.5的編制標(biāo)準(zhǔn)，有近一半的護(hù)士為編外或院聘合同工，護(hù)士更換頻繁、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、護(hù)理技術(shù)水平低；存在兼職、從事非護(hù)理工作及無(wú)執(zhí)業(yè)證人員單獨(dú)上崗現(xiàn)象，護(hù)理業(yè)務(wù)范圍界定不規(guī)范，人員分工不明確。

1.2.1.3 規(guī)章制度不完善 13家衛(wèi)生院的護(hù)理管理制度不健全，無(wú)護(hù)理工作流程、護(hù)理操作程序與標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)衛(wèi)生院的工作制度和職責(zé)陳舊，無(wú)護(hù)理質(zhì)量及安全分析討論例會(huì)。

1.2.1.4 護(hù)理質(zhì)量管理滯后 護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量的過(guò)程控制不到位，沒(méi)有明確統(tǒng)一的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。10家衛(wèi)生院未開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量自查，3家開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量自查但不規(guī)范，普遍存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題主要有搶救藥品使用與管理不規(guī)范、安全防范工作落實(shí)不到位、健康教育未切實(shí)開(kāi)展、基礎(chǔ)護(hù)理不規(guī)范、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、應(yīng)急能力差、操作合格率低及消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)等問(wèn)題。

1.2.1.5 護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理 13家衛(wèi)生院的70名護(hù)士中有46名為初中、中專學(xué)歷，61.4%為初級(jí)職稱，10%護(hù)士未評(píng)定職稱，不具備執(zhí)業(yè)資格。13家衛(wèi)生院均無(wú)護(hù)士“三基三嚴(yán)”[1]培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，護(hù)士接受系統(tǒng)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)很少，不能及時(shí)了解和掌握護(hù)理學(xué)科的動(dòng)態(tài)信息和相關(guān)新技術(shù)、新理論，不論是在數(shù)量上、質(zhì)量上都無(wú)法滿足社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作職能的需要。

1.2.2 “以縣帶鄉(xiāng)”幫促模式的實(shí)踐

1.2.2.1 延伸縣醫(yī)院護(hù)理部管理鏈 由桐廬縣護(hù)理質(zhì)控中心、縣衛(wèi)生局醫(yī)政科協(xié)調(diào)，根據(jù)縣醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)、功能定位及13家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的地理位置和服務(wù)范圍，4家縣醫(yī)院分別對(duì)口托管3～4家衛(wèi)生院，建立護(hù)理業(yè)務(wù)指導(dǎo)體系，形成傳、幫、帶、教指導(dǎo)鏈，構(gòu)建“以縣帶鄉(xiāng)”的幫促模式，對(duì)被托管單位在業(yè)務(wù)管理、人才培養(yǎng)、技術(shù)扶持及資源共享等方面進(jìn)行全方位托管，以提高衛(wèi)生院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和效能。以縣二院為研究主體，負(fù)責(zé)幫助建立和完善規(guī)章制度、工作流程、護(hù)理操作程序與標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善崗位職責(zé)。

1.2.2.2 建立資源共享平臺(tái) 建立緊密的協(xié)作關(guān)系，采取“請(qǐng)上來(lái)、沉下去”的培訓(xùn)模式。各區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院可隨時(shí)聯(lián)絡(luò)縣醫(yī)院各科室護(hù)士長(zhǎng)，咨詢相關(guān)?？谱o(hù)理或管理問(wèn)題；各縣醫(yī)院護(hù)理部定期派護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理骨干下鄉(xiāng)，開(kāi)展各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)、健康教育指導(dǎo)，為被托管衛(wèi)生院引入先進(jìn)的護(hù)理管理理念，進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量管理指導(dǎo)，開(kāi)展護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)和考核；利用移動(dòng)e管家信息平臺(tái)、電話、公共郵箱發(fā)布信息，通知各衛(wèi)生院下載相關(guān)資料，組織學(xué)習(xí)，區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院派人員參加縣醫(yī)院定期組織的操作培訓(xùn)、專題講課及研討，及時(shí)了解和掌握護(hù)理學(xué)科新動(dòng)態(tài)；區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院有計(jì)劃地安排新上崗及在職護(hù)士或骨干到托管醫(yī)院免費(fèi)學(xué)習(xí)進(jìn)修或崗位培訓(xùn)1～3個(gè)月；在職縣醫(yī)院護(hù)士在晉升職稱前到衛(wèi)生院進(jìn)行社區(qū)護(hù)理實(shí)踐3個(gè)月，使護(hù)理人力資源得到共享，同時(shí)也加強(qiáng)了交流，有利于共同提高。

1.2.2.3 建立護(hù)理質(zhì)量控制體系 由區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)及縣醫(yī)院護(hù)理部組成三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，明確各自職責(zé)，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。根據(jù)衛(wèi)生院的工作內(nèi)容，把護(hù)理工作劃分為6大項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控，包括基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、護(hù)理技術(shù)操作、消毒隔離、急救物品管理、健康教育，均按浙江省二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行檢查，根據(jù)《桐廬縣護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，縣醫(yī)院每項(xiàng)目合格分≥90分，要求衛(wèi)生院按縣醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制。各衛(wèi)生院每月對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行自查，每季度大檢查；縣護(hù)理質(zhì)控中心、縣衛(wèi)生局醫(yī)政科及各縣醫(yī)院護(hù)理部每2～3個(gè)月對(duì)13家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查，了解護(hù)理質(zhì)量控制狀況，存在問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋并幫助制定和落實(shí)整改措施，每半年對(duì)托管的區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行1次全面的護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查后召開(kāi)全縣護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，對(duì)檢查情況進(jìn)行匯總通報(bào)、分析和討論。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.2.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按浙江省二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、護(hù)理技術(shù)操作、消毒隔離、急救物品、健康教育每個(gè)項(xiàng)目100分制；患者滿意度：自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括輸液時(shí)護(hù)士向您告知輸液的注意事項(xiàng)、當(dāng)您靜脈輸液時(shí)護(hù)士經(jīng)常來(lái)巡視、護(hù)士為您簡(jiǎn)要說(shuō)明需要做的檢查操作及用藥指導(dǎo)、護(hù)士告訴您遇到緊急情況時(shí)如何呼叫醫(yī)務(wù)人員、當(dāng)您需要時(shí)能否隨時(shí)找到護(hù)士、當(dāng)您需要時(shí)護(hù)士能否給您協(xié)助、您對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度是否滿意、您對(duì)護(hù)士的護(hù)理技術(shù)是否滿意、您對(duì)護(hù)士的儀表儀容和舉止是否滿意共9條目，總分100分，≥90分為滿意；管理人員管理知識(shí)：參考有關(guān)文獻(xiàn)[3]自擬管理知識(shí)試題，內(nèi)容包括管理概念、管理職能、溝通與沖突、護(hù)理質(zhì)量控制、法律法規(guī)等，總分100分，≥60分為合格，≥90分為優(yōu)秀。

1.2.3.2 評(píng)價(jià)方法 在實(shí)施幫促前1月及實(shí)施幫促后6月、12月分別對(duì)13家衛(wèi)生院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度、管理人員管理知識(shí)測(cè)評(píng)。

2 結(jié) 果

實(shí)施幫促前1月及實(shí)施后6月、12月，13家衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識(shí)測(cè)評(píng)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 13家衛(wèi)生院不同時(shí)間護(hù)理質(zhì)量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識(shí)測(cè)評(píng)(次，%)

3 體 會(huì)

3.1 “以縣帶鄉(xiāng)”模式可提高區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的護(hù)理工作質(zhì)量 多樣化管理模式是護(hù)理管理發(fā)展趨勢(shì)[4]。利用縣醫(yī)院先進(jìn)的管理理念以及豐富經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)調(diào)研結(jié)果及區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的特點(diǎn)，協(xié)助建立一套系統(tǒng)、科學(xué)的規(guī)章制度，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行制度實(shí)施有效的管理；利用縣醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的人力資源及資源共享平臺(tái)，將護(hù)理工作知識(shí)、信息及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)技能輻射到各區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院；建立縣-區(qū)鄉(xiāng)質(zhì)控體系，按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求定期檢查評(píng)估護(hù)理工作質(zhì)量，形成縣-區(qū)鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)的護(hù)理管理機(jī)制，使衛(wèi)生院護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。本文資料顯示，實(shí)施幫促后第6月、第12月，13家衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識(shí)測(cè)評(píng)均有提高；護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量在幫促前后比較改善不明顯，分析原因與樣本量少有關(guān)，因區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院患者少，84.6%衛(wèi)生院沒(méi)有收治住院患者。實(shí)踐證明，依托縣醫(yī)院是全面提高區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量行之有效的好方法。

3.2 對(duì)區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院實(shí)施護(hù)理工作幫促的啟示 “以縣帶鄉(xiāng)”幫促模式的實(shí)踐對(duì)護(hù)理工作有以下幾方面啟示：護(hù)理工作幫促宜采取縣醫(yī)院護(hù)理部-區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護(hù)士長(zhǎng)垂直管理模式，同時(shí)不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度及評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護(hù)士長(zhǎng)工作進(jìn)行考核；根據(jù)對(duì)口支援單位需要，縣醫(yī)院選派技術(shù)好、能力強(qiáng)、有責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度好的護(hù)理骨干到基層掛職，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等；加大縣醫(yī)院對(duì)區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院人、財(cái)、物的投入，成立培訓(xùn)中心，制定各級(jí)各類人員培訓(xùn)計(jì)劃，衛(wèi)生院新招聘護(hù)士先經(jīng)縣醫(yī)院輪訓(xùn)1～2年后再調(diào)派到各區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，每年有計(jì)劃地安排護(hù)士和管理人員到縣醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，以提升區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護(hù)士的護(hù)理能力和水平；縣醫(yī)院高年資護(hù)士已基本具備社區(qū)護(hù)士素質(zhì)者[5]，可考慮下鄉(xiāng)工作，在待遇上實(shí)行優(yōu)惠，繼續(xù)發(fā)揮其傳、幫、帶作用，并積累社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，更好地指導(dǎo)教學(xué)；在職縣醫(yī)院護(hù)士在晉升職稱前輪流下鄉(xiāng)[6]，進(jìn)行社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)和實(shí)踐，工作3～5年后可輪流到衛(wèi)生院工作，并可作為晉升晉級(jí)的硬性條件，既提高了護(hù)士的社區(qū)護(hù)理理論水平和工作能力，也有利于人力資源的共享和合理調(diào)配；鼓勵(lì)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生到農(nóng)村工作[7],制定優(yōu)惠政策，合同制護(hù)士與在編護(hù)士一視同仁，想方設(shè)法留住護(hù)士，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍；為護(hù)士提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)自學(xué)或函授學(xué)歷教育，采取各種形式的多學(xué)科技能培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，以適應(yīng)人民群眾不斷增長(zhǎng)的護(hù)理需求。

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