朱陳萍，葉志弘，項(xiàng)偉嵐，潘紅英，徐凌麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

標(biāo)準(zhǔn)化管理是在現(xiàn)代管理理論指導(dǎo)下，以統(tǒng)一、簡(jiǎn)化、協(xié)調(diào)、優(yōu)化等標(biāo)準(zhǔn)化原理為基礎(chǔ)，以提高技術(shù)和質(zhì)量為核心，推動(dòng)醫(yī)院全面建設(shè)的現(xiàn)代化管理方法[1]。標(biāo)準(zhǔn)化管理以制定標(biāo)準(zhǔn)為起點(diǎn)，以貫徹執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為管理過程，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為目的。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院在質(zhì)量管理方面實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理較多，但存在不少問題，如管理體系不健全、標(biāo)準(zhǔn)不完善、職責(zé)和權(quán)限不明確、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)等。護(hù)理單元作為醫(yī)院重要的臨床服務(wù)部門，其完善的管理制度及工作流程最大程度地體現(xiàn)了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。故構(gòu)建護(hù)理單元管理體系，是醫(yī)院提升核心競(jìng)爭(zhēng)力及適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的客觀要求。本院在中西方結(jié)合的垂直護(hù)理管理模式下，制定了護(hù)理單元標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 制定護(hù)理單元標(biāo)準(zhǔn)化管理制度 本院護(hù)理部在2009年制定了護(hù)理實(shí)踐指南(以下簡(jiǎn)稱指南)，包括護(hù)理制度、護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理常規(guī)，作為臨床護(hù)理人員的專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了以循證為基礎(chǔ)的臨床護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中有據(jù)可依。各護(hù)理單元根據(jù)各自?？铺攸c(diǎn)細(xì)化制度，作為醫(yī)院制度和指南的補(bǔ)充，主要內(nèi)容涵蓋部門服務(wù)計(jì)劃、部門制度、部門應(yīng)急預(yù)案和?？谱o(hù)理常規(guī)等，相關(guān)制度主要包括物品管理、病房環(huán)境管理、儀器管理、藥物管理、消毒隔離、科內(nèi)重要管道管理、科會(huì)制度、病歷書寫、健康教育、質(zhì)量管理委員會(huì)制度、員工分階段培訓(xùn)制度等，制度時(shí)效性定位3年，保證標(biāo)準(zhǔn)切實(shí)可行。

1.2 規(guī)范對(duì)患者的系統(tǒng)評(píng)估 以循證為依據(jù)、醫(yī)院制度和指南為基礎(chǔ)、護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，按護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)護(hù)理單元相關(guān)的護(hù)理表單，如護(hù)理入院評(píng)估單、系統(tǒng)評(píng)估單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、健康教育單等，總體涵蓋患者生理、心理、精神、社會(huì)和文化各方面情況及需求，護(hù)士每班對(duì)患者各系統(tǒng)進(jìn)行充分評(píng)估，找出護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，確定護(hù)理目標(biāo)，實(shí)施措施并定期評(píng)價(jià)目標(biāo)達(dá)成情況。

1.3 護(hù)理單元床位中心化管理 護(hù)理單元的床位由醫(yī)院床位管理中心統(tǒng)一管理。床位管理中心以住院?jiǎn)尾∏榉诸悶橐罁?jù)，統(tǒng)一安排患者入住合適的護(hù)理單元，首先保證急診、手術(shù)預(yù)約患者入院，普通患者入院采取預(yù)約制。需住院患者醫(yī)生開具住院?jiǎn)?，住院?jiǎn)紊显O(shè)有病情分級(jí)和病區(qū)收治選擇，床位安排原則依次為?？剖罩?、就近收治和全院收治。術(shù)前患者入院當(dāng)天統(tǒng)一在床位管理中心完成術(shù)前各項(xiàng)檢查和入院宣教，患者入護(hù)理單元后護(hù)士通知醫(yī)生，并在2 h內(nèi)完成初始評(píng)估，核查術(shù)前檢查有無完成，在醫(yī)生開具醫(yī)囑后完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及患者的集中術(shù)前教育。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化急救支持系統(tǒng) 設(shè)立急救管理委員會(huì)和急救小組。急救管理委員會(huì)的職責(zé)主要是進(jìn)行流程、標(biāo)準(zhǔn)的制定，并負(fù)責(zé)對(duì)臨床的支持、監(jiān)督、評(píng)價(jià)及改進(jìn)。急救小組成員主要由危重醫(yī)學(xué)科二喚、麻醉師、呼吸治療師、急診科護(hù)士和監(jiān)護(hù)室護(hù)士共5人組成，各位成員分工明確，在護(hù)理單元有危及生命的急癥發(fā)生時(shí)能保證及時(shí)到場(chǎng)并參與搶救，保證醫(yī)院的應(yīng)急機(jī)制24 h順利進(jìn)行。制度規(guī)定護(hù)理單元發(fā)現(xiàn)需搶救(心肺復(fù)蘇) 的患者，第一目擊者撥打9或3999告知總機(jī)，總機(jī)通知急救小組成員，立即組織搶救。全院護(hù)理單元搶救設(shè)備均一體化配置，搶救車放置在固定區(qū)域，不使用時(shí)用一次性塑料鎖扣鎖緊。每次搶救使用后以及每月由2名護(hù)士進(jìn)行清點(diǎn)，所有急救物品的有效期確保在2個(gè)月以上。

1.5 確立標(biāo)準(zhǔn)化交流模式 SBAR交流模式是4個(gè)單詞首字母縮寫而成，包括狀態(tài)(Situation)、背景(Background)、評(píng)估(Assessment)、建議(Recommendation)，涉及了信息交流的各個(gè)環(huán)節(jié)，是患者信息交接的有效模式[2,3]。根據(jù)SBAR模式，統(tǒng)一設(shè)計(jì)護(hù)理單元間交接表、病情匯報(bào)表，如護(hù)理單元間交接表中S包括患者一般資料、目前主要狀況，B包括簡(jiǎn)要病史、治療、檢查、引流管、隔離、約束等特殊要求，A包括目前的特殊狀況，R指特殊關(guān)注點(diǎn)和護(hù)士間聯(lián)系方法。各表單使用的關(guān)鍵點(diǎn)主要集中在各護(hù)理單元間的患者交接、護(hù)士匯報(bào)病情。

1.6 護(hù)理單元給藥追溯系統(tǒng)的建設(shè) 根據(jù)醫(yī)囑處理流程構(gòu)建了藥物醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)，將醫(yī)囑錄入、處方審核及護(hù)士給藥作為流程的關(guān)鍵步驟，對(duì)藥物醫(yī)囑是否及時(shí)執(zhí)行、由誰執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果如何，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控管理和追溯。此系統(tǒng)2006年9月投入使用并不斷完善[4]。藥物執(zhí)行流程中利用條形碼進(jìn)行藥物的發(fā)送和接收，各護(hù)理單元護(hù)士通過掌上電腦(PDA)進(jìn)行藥物接收和患者身份核對(duì)，同時(shí)通過條形碼識(shí)別詳細(xì)的藥物執(zhí)行任務(wù)并確保執(zhí)行時(shí)間的正確性，形成可追溯的記錄系統(tǒng)。制定標(biāo)準(zhǔn)化給藥流程，醫(yī)生電子化錄入醫(yī)囑→護(hù)士核查后發(fā)送至藥房→藥師審核電子處方→配置中心進(jìn)行藥物收費(fèi)及配置→藥房工人送藥物至病房→護(hù)理單元護(hù)士刷碼接收藥物→護(hù)士掃碼核對(duì)后執(zhí)行用藥→掃描后執(zhí)行時(shí)間自動(dòng)記錄?？诜幬飭尾桶b(其中餐前及高風(fēng)險(xiǎn)藥物再進(jìn)行單包裝)，護(hù)士按執(zhí)行時(shí)間段掃碼核對(duì)后給藥。

2 效 果

2.1 床位資源利用情況 2010年至2012年，在不加床的前提下，全院護(hù)理單元年床位使用率在95.58%～96.20%，平均住院日7.5～8.7 d，年床位周轉(zhuǎn)次數(shù)39.95～50.00次。

2.2 護(hù)理管理質(zhì)量檢查情況 通過執(zhí)行閉環(huán)式給藥追溯系統(tǒng)與系統(tǒng)使用前相比，護(hù)士使用PDA刷碼核對(duì)患者身份，使醫(yī)囑執(zhí)行正確率和藥物宣教記錄符合率均>99%，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率由2010年0.51次/千床日降至2011年0.42次/千床日。SBAR交流模式進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)士間的交接流程，保證了溝通的快速和有效性，以一普外科病房患者置管交接為例評(píng)價(jià)效果，檢查實(shí)施后的護(hù)理單元間交接表，交接完整性由實(shí)施前2009年的68%(34/50)提升至2010年的90%(54/60)。各年度全面護(hù)理質(zhì)量巡查結(jié)果見表1。

表1 各年度全面護(hù)理質(zhì)量巡查結(jié)果

2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 2011年本院各護(hù)理單元共完成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目29項(xiàng)，如預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、呼吸科危重患者目標(biāo)化管理、改善骨科手術(shù)的術(shù)前禁食時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化健康教育電子共享平臺(tái)的建立及應(yīng)用等，這些質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目均基于各護(hù)理單元在護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系中找出的改進(jìn)點(diǎn)，通過立項(xiàng)改進(jìn)來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的穩(wěn)定和提升。

3 體 會(huì)

3.1 完善的制度是質(zhì)量保證的前提 制度是精心安排的質(zhì)量線索，可行性是至上的，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化管理是確保質(zhì)量提升的有效途徑。制度規(guī)范下的多部門合作、工作流程不斷優(yōu)化、護(hù)士角色拓展等實(shí)踐，均對(duì)護(hù)理單元的標(biāo)準(zhǔn)化管理起到積極的推進(jìn)作用，保證了各護(hù)理單元管理有章可循，相互監(jiān)督和相互促進(jìn)。各護(hù)理單元在醫(yī)院及護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下始終以患者為中心進(jìn)行制度和流程的設(shè)計(jì)，護(hù)理質(zhì)量巡查得分的持續(xù)提升及各護(hù)理單元監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的穩(wěn)定性，標(biāo)識(shí)著標(biāo)準(zhǔn)化制度下的管理成效初顯。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化的時(shí)效性是管理質(zhì)量有效的關(guān)鍵 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、技術(shù)的改進(jìn)、醫(yī)院管理水平的提高、資源配置的變更等因素，必然造成標(biāo)準(zhǔn)具有時(shí)效性，沒有時(shí)效性的標(biāo)準(zhǔn)，必然是失去控制能力的標(biāo)準(zhǔn)[1]。在臨床實(shí)踐過程中，需要注意標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)效性，護(hù)理單元對(duì)各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行追蹤和及時(shí)的修訂，保證其時(shí)效性。

3.3 護(hù)理單元實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 提升了護(hù)理質(zhì)量 在質(zhì)量管理過程中，醫(yī)院努力進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的流程設(shè)計(jì)，努力為患者創(chuàng)建安全的醫(yī)療環(huán)境，這是提高質(zhì)量的關(guān)鍵切入點(diǎn)。在管理過程中結(jié)合實(shí)踐開展流程的合理化改進(jìn)，完善標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)，以此持續(xù)改善工作效率，彰顯優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值，最終達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的提升。本文資料顯示，建立標(biāo)準(zhǔn)化急救支持系統(tǒng)保證了各護(hù)理單元搶救的有序性和搶救流程的標(biāo)準(zhǔn)化，為患者提供更及時(shí)、有效的搶救，也為各護(hù)理單元心肺復(fù)蘇患者搶救的標(biāo)準(zhǔn)化提供有力的保障，2010年至2012年危重病搶救成功率由87%上升至91%；標(biāo)準(zhǔn)化交流模式的引入，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員之間正確、快速的傳遞患者信息，減少了錯(cuò)誤發(fā)生。

3.3.2 降低了給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(Joint Commission International,JCI)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四版藥物管理的最新標(biāo)準(zhǔn)提及，確保在正確的時(shí)間把正確的劑量發(fā)放給正確的患者。條形碼作為一種可印制的計(jì)算機(jī)語言，是迄今為止在自動(dòng)識(shí)別、自動(dòng)數(shù)據(jù)采集中應(yīng)用最普遍、最經(jīng)濟(jì)的一種信息識(shí)別技術(shù)[5]。護(hù)理單元給藥追溯系統(tǒng)的建立，使給藥流程通過條形碼執(zhí)行形成了可追溯的過程，從而確保了患者的用藥安全，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率由0.51次/千床日降至0.42次/千床日。

3.3.3 床位資源得到充分利用 本院打破國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)院按?？破矫媸兆』颊叩哪Ｊ?，建立并逐漸完善了立體收住患者模式—護(hù)理單元床位中心化管理。此模式對(duì)醫(yī)院床位資源及患者信息進(jìn)行整合，根據(jù)病情輕重緩急，合理有序地安排患者到最適宜的病區(qū)治療，緊密的各部門銜接，使患者需求與床位資源達(dá)到最優(yōu)化匹配。資料顯示，全院護(hù)理單元年床位使用率從95.58%上升至96.2%，平均住院日從8.7 d減少至 7.5 d，年床位周轉(zhuǎn)次數(shù)由39.95次上升至50.00次，提示護(hù)理單元標(biāo)準(zhǔn)化管理促進(jìn)醫(yī)院床位的中心化管理，同時(shí)床位的中心化管理也進(jìn)一步促進(jìn)了護(hù)理的同質(zhì)化。

3.3.4 提高了患者滿意度 標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理充分體現(xiàn)了全人護(hù)理的理念。各護(hù)理單元根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及全科技能，細(xì)化制度、護(hù)理常規(guī)，規(guī)范了以患者為中心的各項(xiàng)服務(wù)流程，系統(tǒng)評(píng)估患者，護(hù)士充分和患者產(chǎn)生互動(dòng)，從而穩(wěn)步提升患者滿意度。本文資料顯示，近幾年患者滿意度均保持在96%以上，每年呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，充分顯示了護(hù)理單元標(biāo)準(zhǔn)化管理已顯示成效。

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