李浩勇，梁培育，周治彥，宋 鵬，王聲興，李挺云，符津山，彭曉暉，何書明，許海波，顏 毅，歐善際

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570102)

經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)10例臨床分析

李浩勇，梁培育，周治彥，宋 鵬，王聲興，李挺云，符津山，彭曉暉，何書明，許海波，顏 毅，歐善際

目的探討經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌的可行性并觀察其療效。方法 回顧分析我科2010年10月至2013年9月經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療10例前列腺癌患者的臨床診治資料。結(jié)果本組10例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間315～495 min，平均(416±62)min，術(shù)中出血量150～1 500 ml，平均(546±135)ml，3例術(shù)后輸血4～6 U，6例未輸血。術(shù)后48 h內(nèi)胃腸功能恢復，術(shù)后3～5 d下床活動，無直腸損傷，1例吻合口尿漏，留置切口引流管8 d后漏尿消失。標本切緣陽性3例。3例患者術(shù)后半年仍有輕度尿失禁。隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部遠處轉(zhuǎn)移；3例患者術(shù)后6個月～1年出現(xiàn)生化復發(fā)。結(jié)論經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌一種安全有效的手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，患者恢復快。

前列腺癌；腹腔鏡；腹膜外途徑；前列腺癌根治術(shù)

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(Laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是近10余年發(fā)展起來的一項微創(chuàng)腔鏡新技術(shù)，隨著腹腔鏡器械不斷完善發(fā)展和腹腔鏡下手術(shù)操作技術(shù)日臻熟練，LRP因其與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少和患者術(shù)后恢復快的顯著優(yōu)點，因而具有良好的臨床發(fā)展前景[1]。隨著國民經(jīng)濟快速發(fā)展和人口老齡化日趨明顯，我國前列腺癌發(fā)病率也不斷增加，LRP也在國內(nèi)逐漸開展。LRP分為經(jīng)腹途徑和經(jīng)腹膜外途徑，我科從2010年11月開始開展經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy，ELRP)，取得良好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2013年9月在我科住院診治的10例男性患者，年齡52～69歲，平均(62±4.6)歲，入院檢查前列腺特異性抗原(PSA)為11.2～54.27 ng/m，所有患者均在B超引導下行經(jīng)直腸前列腺穿剌活檢確診為前列腺癌，Gleason評分均≤7分；胸部平片、肝膽脾腎多普勒彩超、盆腔CT和MRI平掃和增強及ECT全身骨顯像掃描均未見轉(zhuǎn)移病灶，膀胱、精囊未受侵犯，淋巴結(jié)未見腫大轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，臀部稍墊高，調(diào)整手術(shù)臺為頭低腳高位15°，置入F18氣囊尿管，取臍下正中3 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織至腹直肌后鞘，以食指先鈍性分離腹膜外間隙，再置入用7#手套掌自制的氣囊擴張膀胱前腹膜外間隙，注氣800 ml擴張5 min后撤除氣囊裝置，沿切口置入12 mm Trocar，7#絲線間斷縫合并密閉切口，充CO2氣體，壓力為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在腹腔鏡引導下于臍下3 cm雙側(cè)腹直肌旁置入2個10 mm Trocar，于左右髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm置入2個5 mm Trocar。先行雙側(cè)髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃；然后分離膀胱前壁及兩側(cè)壁疏松組織，顯露前列腺腹側(cè)；超聲刀或電鉤切開盆底筋膜并充分游離至提肌肛纖維；顯露出恥骨前列腺懸韌帶；以1/2弧度的縫針并帶有2-0微喬線“8”字縫合陰莖背深靜脈復合體，切斷前列腺懸韌帶；囑助手插入和牽拉尿管，以確定膀胱頸部與前列腺交界處，并在此處正中切開膀胱前壁，自膀胱提出尿管并做牽引，在盡可能保護膀胱頸部括約肌的情況下，切開膀胱后壁并顯露出雙側(cè)輸精管，提起輸精管并向前分離出雙側(cè)精囊，離斷輸精管并在兩側(cè)精囊之間剪開狄氏筋膜前層，鈍性分離狄氏間隙至前列腺尖部。以剪刀銳性分離前列腺尖部尿道，仔細觀察盆底肌肉并于近端剪開前列腺尖部，盡可能保護盆腔底部括約肌，完整切除前列腺并置于標本袋中，取出標本。尿道斷端和盆底創(chuàng)面妥善止血后，以2-0微喬線縮小膀胱頸口后，自尿道斷端右側(cè)3點中開始順時針方向全層連續(xù)縫合膀胱頸和尿道斷端，吻合前插入F20三腔氣囊尿管，適當加壓牽引，吻合完畢，沿右側(cè)5 mm Trocar穿刺孔放置切口引流管。常規(guī)縫合關閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者在麻醉復蘇室清醒后，生命體征穩(wěn)定，拔除氣管插管平車返回病房，給予心電監(jiān)護、吸氧、霧化吸入，并相應補液、抗感染和營養(yǎng)支持治療。尿管適當牽拉于右側(cè)大腿根部一周，以利于膀胱頸尿道吻合口生長，同時減少吻合口漏尿。

2 結(jié) 果

本組10例患者手術(shù)均獲得成功，無一例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。手術(shù)時間365～495 min，平均(426±62)min，術(shù)中出血量150～1 500 ml，平均(546±135)ml。3例術(shù)后輸血4～6 U，6例未輸血。術(shù)后48 h內(nèi)胃腸功能恢復，術(shù)后2～3 d下床活動，無直腸損傷，1例吻合口尿漏，留置切口引流管8 d后漏尿消失。標本切緣陽性3例。3例患者術(shù)后半年仍有輕度尿失禁。隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部遠處轉(zhuǎn)移；3例患者術(shù)后6個月～1年出現(xiàn)生化復發(fā)。

3 討 論

前列腺癌根治術(shù)是完全可能治愈局限性前列腺癌的治療方法，與傳統(tǒng)開放性前列腺癌根治術(shù)比較，LRP手術(shù)療效、切緣陽性率、癌腫無復發(fā)生存時間和術(shù)后尿失禁等主要并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血和輸血的可能性明顯減少，住院時間和留置尿管時間顯著縮短，而且手術(shù)醫(yī)師可以在高度清晰及放大的腹腔鏡視野下進行更精細的手術(shù)操作。因此LRP已漸成為國內(nèi)外治療局限性前列腺癌的首選方案[2]。

LRP分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑，ELRP則通過手指或氣囊分離法直接進入恥骨后間隙，手術(shù)步驟與傳統(tǒng)的經(jīng)恥骨后徑路開放性前列腺癌根治術(shù)相同。但ELRP因為不經(jīng)過腹腔，術(shù)中操作對腸管沒有干擾和損傷，且還由于腹膜受到氣壓擴張的作用對術(shù)區(qū)起到自然牽拉的效應，因而術(shù)野清晰；術(shù)中、術(shù)后的出血、滲液不直接刺激腸管，降低了術(shù)后并發(fā)癥，因而患者術(shù)后恢復明顯較快。經(jīng)腹腔途徑LRP則需要進入腹腔切開膀胱-直腸窩的后腹膜，首先游離輸精管、精囊，再打開膀胱頂部腹膜，近入恥骨后間隙操作，因此經(jīng)腹膜腔徑路手術(shù)過程較腹膜外徑路復雜耗時，且對腹腔腸管干擾大，術(shù)后患者恢復較慢，因而國內(nèi)新開展單位多首先學習ELRP[3]。

ELRP的手術(shù)難度較高，學習曲線時間較長，且受到病例較少的限制，因此目前除北京、上海、廣州、武漢等少數(shù)技術(shù)實力雄厚的醫(yī)學院校附屬醫(yī)院開展較好之外，國內(nèi)很多三甲醫(yī)院ELRP手術(shù)尚在起步發(fā)展階段。因為完成手術(shù)例數(shù)較少，尚無法完成此術(shù)式學習曲線的統(tǒng)計，通過本組10例手術(shù)操作的經(jīng)驗，我們體會到ELRP的手術(shù)操作難點主要在于陰莖背側(cè)靜脈復合體（DVC）的處理和尿道斷端與膀胱頸的吻合。

妥善處理DVC是手術(shù)成功的首要關鍵點，如處理不當會引起難以控制的大出血，從而導致視野不清，手術(shù)無法進行，只好改為開放手術(shù)。處理DVC的過程如下，首先縫扎DVC，腹腔鏡下仔細觀察，可見盆筋膜覆蓋下稍凹陷的DVC與橫紋括約肌相鄰界限，可直接在此界限進出針以2～0微喬線“8”字縫扎；因恥骨后盆腔間隙非常狹小，腹腔鏡下縫扎。DVC操作在開始時具有相當大的難度，但縫扎止血效果好，橫紋括約肌保護較完整。我們參照文獻[4]采用1/2弧度的縫針，線長以15 cm為宜，尤其注意持針的方法和角度，最好用弧形持針器，彎針的凸面應向上，針背與持針器大約成100°角，進針方向應與恥骨聯(lián)合平行。DVC縫扎后留待前列腺其他部分游離完后再離斷，以免發(fā)生不必要出血，造成術(shù)野不清而影響后面鏡下操作。切斷DVC宜采用超聲刀、ligsure或雙極電凝,切割分離時止血效果較好，視野比較清晰。

尿道斷端和膀胱頸的吻合則是該術(shù)式的第二關鍵點，大部分泌尿外科醫(yī)生認為膀胱與尿道的吻合是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的最重要難點所在，不僅決定手術(shù)操作的進度和時間，而且吻合口的效果直接影響術(shù)后尿漏、尿失禁及尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。尤其是對于已經(jīng)廣泛開展了腹腔鏡上尿路手術(shù)，諸如腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂成形術(shù)的單位而言，術(shù)者已經(jīng)較為熟練掌握上尿路的器官切除和重建手術(shù)的操作和技巧，但由于當?shù)氐赜蛉丝诤筒》N的限制，加之我國前列腺癌的發(fā)病率相對較低，普查和早期診斷不及時，適宜于ELRP治療的局限性前列腺癌患者也較少，故開展ELRP比較晚，因此在手術(shù)進行到此步驟時操作難度極大。在最初開展本項腹腔鏡手術(shù)時，我們感覺到在前面進行切除前列腺的操作還比較順利，一般在2～3 h內(nèi)可以完成腹腔鏡下前列腺切除術(shù)，但在尿道斷端和膀胱頸的吻合時則因為操作不熟練而耗費了大量時間，單第一例的縫合就花費了4～5 h，而隨后幾例吻合也沒有顯著改善，最近3例我們重點根據(jù)文獻的方法進行縫合訓練，時間有所縮短，為90 min。

此外，在切除前列腺癌腫時盡量最大限度保留尿道殘端的長度，也是改善吻合順利程度的一個要點。Rodriguez等[5]研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生在進行開始100例LRP手術(shù)后，其手術(shù)操作技能可以到達穩(wěn)定的平臺，開始100例LRP手術(shù)時間平均為350 min，而后3個100例LRP手術(shù)時間分別為218 min、192 min和223 min。而對于切緣陽性的統(tǒng)計表明，一個泌尿外科專家要經(jīng)過200例LRP手術(shù)后才由開始兩個100例中的28.4%和31.9%下降到11.6%和11.5%。而Secin等[6]發(fā)表的收集研究歐美14個醫(yī)療中心51名泌尿外科專家的連續(xù)共計8 544例LRP手術(shù)結(jié)果表明，一名泌尿外科專家需要200～250例LRP的操作經(jīng)驗才能到達手術(shù)技能和外科切緣陽性穩(wěn)定的水平，但之前的開放手術(shù)經(jīng)驗并不會縮短他的學習曲線。而也有研究報告[7]用一種新的帶有倒刺的縫合線可縮短縫合時間，并有效改善ELRP的學習曲線時間。

總之，根據(jù)我們初步臨床體會認為，ELRP是一種安全有效的手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，患者恢復快，腹腔并發(fā)癥少。但該手術(shù)難度較大，學習曲線時間較長，需要具有豐富泌尿外科腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生完成。

[1]洪 鍇,馬潞林,黃 毅,等.經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(附33例報告)[J].中國腫瘤臨床,2008,35(4):224-227.

[2]Paul A,P loussard G,Nicolaiew N,et al.Oncologic outcome after extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy:Mid term follow-up of 1115 procedures[J].Europ Urol,2010,57(2):267-272.

[3]Verze P,Scuzzarella S,Martina GR,et al.Long-term oncological and functional results of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy:one surgical team's experience on 1,600 consecutive cases [J].World J Urol.2013,31(3):529-534.

[4]鄭 濤,陳偉浩,張 旭,等.經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)329例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2012,21(7):481-484.

[5]Rodriguez AR,Rachna K,Pow-Sang JM.Laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy:impact of the learning curve on perioperative outcomes and margin status[J].JSLS,2010,14(1):6-13.

[6]Secin FP,Savage C,Abbou C,et al.The learning curve for laparoscopic radical prostatectomy:an international multicenter study[J]. J Urol,2010,184(6):2291-2296.

[7]Juan Escudero JU,Ramírez Backhaus M,Benedicto Redón A,et al. Use of a barbed suture for the urethro-vesical anastomosis during the learning curve of the endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy[J].Arch Esp Urol,2012,65(8):752-758.

Clinical analysis of 10 patients with prostate cancer treated by extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy.

LI Hao-yong,LIANG Pei-yu,ZHOU Zhi-yan,SONG Peng,WANG Sheng-xing,LI Ting-yun,FU Jin-shan,PENG Xiao-hui,HE Shu-ming,XU Hai-bo,YAN Yi,OU Shan-ji.
Department of Urology,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical feasibility and efficacy of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy(ELRP)in the treatment of prostate cancer.MethodsThe clinical data of 10 patients with prostate cancer undergoing ELRP from October 2010 to September 2013 in our hospital was retrospectively analyzed.Results All operations were successful without converting to open surgery.The operative time ranged from 315 to 495 min, (416±62)min in mean.The blood loss was 150～1 500 ml,with a mean of(546±135)ml.Three patients received postoperative transfusion of 4～6 U,and 6 patients received no transfusion.The bowel activity was recovered with 48 hours after surgery.All patients were ambulant 3 to 5 days postoperatively.No rectal injury was found.One case of urinary leakage was occurred in this group,and leakage of urine was disappeared after detained suction tube for 8 days,Positive margin was found in 3 patients.Urinary incontinence occurred in 3 cases and improved after supportive treatment. During the following period,three patients showed biochemical recurrence 6～12 months after operation,and no local recurrence or distant metastasis were found.Conclusion ELRP is safe and effective for the treatment of prostate cancer,with minimal invasion,less bleeding,and rapid recovery.

Prostate cancer;Laparoscopy;Extraperitoneal path;Radical prostatectomy;

R737.25

A

1003—6350（2014）09—1341—03

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570102)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0516

2013-12-05)

李浩勇。E-mail：haoyli5118@126.com