蔡英如，吳曉杰，成 莉

(嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000)

流產(chǎn)后關(guān)愛(post abortion care,PAC)是一種醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程，通過向大眾尤其是前來接受人工流產(chǎn)手術(shù)的患者宣傳避孕知識及避孕方法，進一步降低重復(fù)流產(chǎn)率[1]。本院門診對人工流產(chǎn)患者實施流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)，通過1年的實踐，提高了患者流產(chǎn)后避孕的落實率和對醫(yī)護服務(wù)的滿意度，降低了重復(fù)流產(chǎn)率，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 PAC服務(wù)前準(zhǔn)備

1.1.1 咨詢?nèi)藛T的組成和職責(zé) 2011年4月，本院設(shè)立計劃生育咨詢員的崗位，從計劃生育科選拔具有豐富臨床工作經(jīng)驗、工作認(rèn)真踏實、態(tài)度親和、富有愛心的醫(yī)生和護士，經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，至2012年9月，已有2名醫(yī)生和2名護士獲得PAC咨詢員資格證書(中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會和中國婦女發(fā)展基金會頒發(fā))，其中2名護士專職在門診小手術(shù)室的計劃生育咨詢室工作，負(fù)責(zé)咨詢室一對一的宣教、電話咨詢、電話隨訪、資料登記、術(shù)前集體宣教、術(shù)后強化宣教等工作，2名醫(yī)生在計劃生育科門診出診同時完成對患者初診和來院復(fù)診時的單獨咨詢工作。

1.1.2 制定PAC服務(wù)主要內(nèi)容 根據(jù)《人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》[2]，結(jié)合本院門診人工流產(chǎn)患者特點，制定PAC服務(wù)主要內(nèi)容：人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項及配合要點，流產(chǎn)后避孕的基本信息，核實隨訪時間，咨詢中強調(diào)人工流產(chǎn)的危害、并發(fā)癥，強調(diào)三條關(guān)鍵信息(流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險、流產(chǎn)后應(yīng)立即落實避孕措施、必須堅持和正確使用避孕方法)，分析導(dǎo)致本次意外妊娠的原因，避孕方法的知情選擇，并指導(dǎo)正確使用。

1.1.3 制定 PAC服務(wù)流程 候診區(qū)候診(發(fā)放宣教手冊，觀看展板)—計劃生育門診(流產(chǎn)前常規(guī)檢查)—計劃生育咨詢室單獨咨詢(預(yù)約流產(chǎn)時間，告知人工流產(chǎn)相關(guān)事項，詢問流產(chǎn)后避孕方法，提供流產(chǎn)后用藥和避孕藥具，預(yù)約隨訪時間)—門診小手術(shù)室候診區(qū)集體宣教(再次交待流產(chǎn)注意事項，宣教流產(chǎn)后避孕知識)—門診小手術(shù)室(實施流產(chǎn)術(shù)，根據(jù)咨詢結(jié)果放置宮內(nèi)節(jié)育器)—門診小手術(shù)室觀察室(術(shù)后留觀，對要求藥物避孕者提醒當(dāng)天立即服藥)—1月后計劃生育門診首次復(fù)診(了解流產(chǎn)后恢復(fù)情況，評估避孕效果)—3月后計劃生育門診再次復(fù)診或電話隨訪(了解避孕方法使用情況，指導(dǎo)后續(xù)使用方法，獲取后續(xù)服務(wù)途徑)。

1.1.4 場地及設(shè)施與輔助工具的準(zhǔn)備 利用醫(yī)院現(xiàn)有場地資源(計劃生育門診診室和候診區(qū)、計劃生育咨詢室、門診小手術(shù)室走廊、小手術(shù)室候診區(qū)、小手術(shù)室術(shù)后觀察室)墻上張貼宣教展板，各區(qū)域內(nèi)分別放置立式和臺式的宣教欄(配置可供發(fā)放的宣傳冊和健康教育處方)，宣教展板和健康教育處方的內(nèi)容有“科學(xué)避孕 遠(yuǎn)離人流”的倡議書、PAC服務(wù)流程等，宣傳冊為《流產(chǎn)后女性健康關(guān)愛手冊》；設(shè)立專用的計劃生育咨詢室，僅針對患者及伴侶咨詢以保證患者的隱私，配備活動的避孕藥具展示柜、免費避孕藥具、帶鎖的咨詢記錄文件存放柜及專門的咨詢隨訪電話等；小手術(shù)室候診區(qū)作為集體宣教場所，配備多媒體設(shè)備。

1.2 PAC服務(wù)

1.2.1 院內(nèi)服務(wù) 患者到計劃生育門診就診，在候診區(qū)候診時護士發(fā)放宣傳手冊，指導(dǎo)觀看宣教展板，使患者對人工流產(chǎn)相關(guān)知識有初步的認(rèn)識；計劃生育門診醫(yī)生(兼職咨詢員)初診檢查咨詢后引導(dǎo)患者到門診小手術(shù)室的計劃生育咨詢室預(yù)約流產(chǎn)時間，由計劃生育咨詢室的專職咨詢護士填寫PAC咨詢∕隨訪記錄表，包括姓名、年齡、聯(lián)系電話、婚否、孕產(chǎn)次、本次孕周大小、流產(chǎn)方式、近期有無生育計劃、本次意外妊娠的原因、流產(chǎn)后避孕方法的選擇及術(shù)后隨訪記錄，對患者及伴侶進行一對一單獨咨詢，使患者及伴侶對人工流產(chǎn)的危害、流產(chǎn)注意事項、流產(chǎn)后避孕方法的選擇等有比較明確的認(rèn)識，小手術(shù)室候診區(qū)作為宣教室，每天上、下午各進行集體宣教1次，由專職咨詢護士負(fù)責(zé)，配合多媒體講解，講解后做好答疑，個別患者需要繼續(xù)一對一咨詢的再到計劃生育咨詢室咨詢，同時，小手術(shù)室候診區(qū)反復(fù)播放“科學(xué)避孕 遠(yuǎn)離人流”多媒體光盤，在視覺和聽覺上反復(fù)宣教，從而增加患者對避孕知識的感性認(rèn)識[3]，使患者積極配合手術(shù)及盡快確定適合自己的避孕方法，提高手術(shù)的安全性和術(shù)后避孕措施的立即落實率；患者流產(chǎn)后進入門診小手術(shù)室術(shù)后觀察室留觀期間，專職咨詢護士再次提醒口服避孕藥的服用和詳細(xì)交待術(shù)后注意事項，再次強化諸如人工流產(chǎn)后自我護理、咨詢電話、術(shù)后隨訪時間、堅持正確避孕的重要性等方面的宣教。

1.2.2 隨訪 術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月、第12個月對患者進行電話隨訪或門診復(fù)診隨訪，來院復(fù)診患者引導(dǎo)至計劃生育科門診由2名醫(yī)生負(fù)責(zé)，電話隨訪患者由2名護士負(fù)責(zé)，每天輪崗，告知患者醫(yī)生出診時間和隨訪電話。近期(第1個月)隨訪：了解流產(chǎn)后身體及月經(jīng)恢復(fù)情況，評估避孕方法使用情況，解答疑問，必要時補充避孕藥具，并提供后續(xù)獲取服務(wù)的途徑；中、遠(yuǎn)期(流產(chǎn)后3個月、6個月和12個月)隨訪：了解避孕情況和依從性，是否有再次意外妊娠現(xiàn)象，對醫(yī)護服務(wù)的滿意度。每次隨訪后，做好患者資料的登記，妥善保存，防止泄露患者隱私。

2 結(jié) 果

2011年9月至2012年9月，對7 373例門診人工流產(chǎn)患者實施PAC服務(wù)，年齡17～42歲，平均年齡(27.4±2.6)歲；已婚4 718例，未婚2 655例；未婚未產(chǎn)2 655例，已婚未產(chǎn)1 278例，產(chǎn)1胎3 008例，產(chǎn)2胎432例；孕周6～10周，平均(8.1±0.4) 周；流產(chǎn)方式：負(fù)壓吸宮術(shù)7 205例，藥物流產(chǎn)168例；意外妊娠原因：未避孕2 355例，避孕失敗5 018例；對患者術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月、第12個月進行電話隨訪或門診復(fù)診隨訪，隨訪率達80.3%，隨訪結(jié)果：流產(chǎn)后落實高效避孕方法(口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器)的比例達到98.5%，1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率2.7%，對醫(yī)護服務(wù)滿意度98.2%。

3 體 會

3.1 PAC服務(wù)提高患者避孕落實率及降低重復(fù)流產(chǎn)率 近年來，流產(chǎn)后服務(wù)已經(jīng)成為國際上生殖健康、計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主流，世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂了專門的PAC指南。有研究表明[4]，在人工流產(chǎn)婦女中，重復(fù)流產(chǎn)率高達50%以上，人工流產(chǎn)已成為影響我國廣大女性生殖健康和生活質(zhì)量的社會問題。本院PAC服務(wù)實踐中發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)婦女對PAC服務(wù)具有強烈的需求，非常愿意接受宣教和咨詢，尤其是避孕知識、再次人工流產(chǎn)的危害等，同時術(shù)后多次隨訪跟進宣教，使得患者充分理解避孕的重要性，從而積極主動地做好避孕工作，7 373例人工流產(chǎn)患者接受PAC服務(wù)，避孕落實率98.5%，1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率僅為2.7%。

3.2 PAC服務(wù)提高了患者對醫(yī)護工作滿意度 PAC服務(wù)的過程中會及時發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療上的安全隱患和患者對醫(yī)院求醫(yī)流程上的意見和建議，能及時化解醫(yī)護患之間的矛盾，減少醫(yī)療糾紛；集體、一對一的反復(fù)咨詢使患者充分了解到人工流產(chǎn)可能的手術(shù)并發(fā)癥和避孕的相關(guān)知識，避免患者因猶豫不決而導(dǎo)致的往返奔波，一旦發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥也能充分理解，甚至患者之間會口口相傳，能及時落實避孕措施、提高患者對醫(yī)療的依從性，對醫(yī)護人員的信任度也得到了提高。本資料顯示，提供PAC服務(wù)的7 373例患者對醫(yī)護服務(wù)的滿意度為98.2%，無1起醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.3 PAC服務(wù)的注意點 由于不同宗教信仰或法律的影響，人們常常認(rèn)為流產(chǎn)婦女是不貞潔或不健康的，會使流產(chǎn)婦女感到恥辱[5]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[6]，非意愿妊娠對婦女造成的心理影響，有抑郁、焦慮、恐怖情緒的占55.3%。PAC服務(wù)的目的，是在良好的氛圍下與流產(chǎn)婦女交流，如果咨詢?nèi)藛T不用職業(yè)的態(tài)度對待她們，不提供情感支持，就不可能達到理想的效果，咨詢員要掌握必要的語言和非語言交流技巧以及行為改變教育技巧，與患者建立良好的關(guān)系，這是開展咨詢服務(wù)的必備前提[7]。因此，在咨詢員選拔時，除注重學(xué)歷、職稱外，應(yīng)注意選擇有生育經(jīng)驗、溝通能力強、熱愛本職工作的醫(yī)生、護士作為咨詢員；對咨詢員要進行崗前培訓(xùn)，要求嚴(yán)格堅持咨詢員的基本原則，尊重患者、建立良好關(guān)系、確定需求，幫助做出“知情選擇”決定、鼓勵參與、保護隱私等；宣教時注意溝通技巧的運用和個性化的服務(wù)，能夠生動地進行宣教、準(zhǔn)確客觀地介紹避孕方法而不被誤解在推銷避孕藥具，傳播最新的避孕知識，對無痛人流患者要待蘇醒后再進行宣教，確?；颊哒莆账凶稍儍?nèi)容，患者對咨詢知識的接受和落實避孕的行為要及時給與鼓勵和肯定，使咨詢效果能得到長期維持。

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