巫 霞，李厚成，沈 娟

·經(jīng)驗(yàn)交流·

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院成本管理的實(shí)踐

巫 霞，李厚成，沈 娟

醫(yī)院財(cái)務(wù)制度;公立醫(yī)院;成本管理;實(shí)踐

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，建設(shè)技術(shù)力量雄厚、醫(yī)患關(guān)系良好、發(fā)展全面協(xié)調(diào)的現(xiàn)代化醫(yī)院已成為我國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，醫(yī)院成本管理水平的高低將直接影響上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。筆者所在的太和醫(yī)院近幾年在醫(yī)院成本管理上狠下功夫，探索出了一條符合自身發(fā)展實(shí)際并具有一定前瞻性的發(fā)展道路，在此交流幾點(diǎn)體會(huì)。

1 外部環(huán)境分析

財(cái)政補(bǔ)償不到位、行政型市場(chǎng)化等制約公立醫(yī)院生存發(fā)展的弊端日益突顯。公立醫(yī)院如何求生存、謀發(fā)展將面臨更大的挑戰(zhàn)。一是財(cái)政補(bǔ)償不足是制約醫(yī)院發(fā)展的先天弱勢(shì)。近幾年，各級(jí)政府財(cái)政加大了對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度，但這些增加的投入相對(duì)于醫(yī)院的毛收入顯得杯水車薪，不足以保障公立醫(yī)院為民眾提供基本醫(yī)療保健服務(wù)、維持其正常運(yùn)行和維護(hù)其公益性質(zhì)。在這種情況下，如何滿足醫(yī)院發(fā)展的需求，如何堅(jiān)持把社會(huì)效益放在第一位，是公立醫(yī)院亟待解決的難題。二是行政型市場(chǎng)化是制約醫(yī)院發(fā)展的體制弊端。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的組織和制度模式處于一種“行政型市場(chǎng)化”的狀態(tài)。公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)收入的主要來(lái)源是業(yè)務(wù)收入，這是市場(chǎng)化的一面;在公立醫(yī)院市場(chǎng)化運(yùn)行的同時(shí)，各方面卻受到行政性協(xié)調(diào)機(jī)制的制約，這是行政型的一面。因此，公立醫(yī)院“偽市場(chǎng)化”特征凸現(xiàn)。比如，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備與耗材采購(gòu)、人力成本等均依照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)價(jià)格支付，但醫(yī)療服務(wù)等各項(xiàng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)卻依照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)行政定價(jià)執(zhí)行。公立醫(yī)院的生存空間被局限在“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”與“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”夾縫間。三是醫(yī)保支付制度是制約公立醫(yī)院發(fā)展的資金瓶頸。在全民醫(yī)保的進(jìn)程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付已成為公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的主要收入來(lái)源。但是，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展存在以下兩點(diǎn)問(wèn)題:首先，我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的結(jié)算模式是醫(yī)?！昂蟾丁敝贫龋虼舜嬖趯徟h(huán)節(jié)多、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問(wèn)題，造成公立醫(yī)院負(fù)荷資金墊付壓力，而出現(xiàn)周轉(zhuǎn)不足的現(xiàn)象;其次，在醫(yī)保支付制度下，各級(jí)醫(yī)保管理部門與醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議的條款不同，各類患者的醫(yī)保支付比例、最高支付限額均不相同，醫(yī)院最終收到數(shù)額較其墊付金額會(huì)出現(xiàn)較大差額。

2 成本管理實(shí)踐

太和醫(yī)院地處山區(qū)，是覆蓋周邊地區(qū)2 000萬(wàn)人口的醫(yī)療診斷中心和疑難病治療基地，是該地區(qū)集醫(yī)療、教學(xué)、科研、防保、急救、康復(fù)為一體的國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院。太和醫(yī)院醫(yī)院成本管理工作的發(fā)展經(jīng)歷了最初的只為獎(jiǎng)金核算服務(wù)、“簡(jiǎn)單科室成本核算與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)相結(jié)合”模式和目前的“全成本管理績(jī)效考評(píng)體系”三個(gè)階段?！翱剖页杀竞怂闩c經(jīng)濟(jì)指標(biāo)相結(jié)合”模式在短期內(nèi)極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，但也導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)理念出現(xiàn)偏差。醫(yī)院追求短期經(jīng)濟(jì)效益，忽視醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展，形成醫(yī)院提供的服務(wù)數(shù)量大幅增長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作、患者滿意度下降的尷尬局面。2012年，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》與《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》正式實(shí)施，這為我院成本管理工作的推陳出新提供了契機(jī)。通過(guò)對(duì)其所處宏觀環(huán)境和微觀環(huán)境的分析，醫(yī)院在成本管理方面進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究和有益的探索，設(shè)計(jì)出體現(xiàn)當(dāng)前自身發(fā)展變化的全成本管理績(jī)效考評(píng)體系。筆者擬從“轉(zhuǎn)變成本管理理念、構(gòu)建兩大支撐體系”入手對(duì)我院的成本管理實(shí)踐進(jìn)行介紹。

2.1 轉(zhuǎn)變成本管理理念 新制度的實(shí)施，改變了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理思路。在財(cái)政補(bǔ)償不到位、行政型市場(chǎng)化和“醫(yī)保后付制度”的制約下，醫(yī)院的發(fā)展不能“等、靠、要”。我院主動(dòng)分析醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況、重新審視了成本管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，就成本管理的理念、核算、控制等多個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。我院意識(shí)到成本管理不再是單純地為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算服務(wù)，而要與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合、全面促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。只有依靠科學(xué)、專業(yè)、精細(xì)的醫(yī)院管理和精確的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析，“成本管理增效益、醫(yī)療質(zhì)量贏市場(chǎng)”才是醫(yī)院發(fā)展的正確道路。我院的新成本管理理念以保障公共服務(wù)職能和社會(huì)公益性為起點(diǎn)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益;以提高醫(yī)療質(zhì)量安全為核心，提升經(jīng)濟(jì)效益;以經(jīng)濟(jì)發(fā)展觀的轉(zhuǎn)變著手，從關(guān)注規(guī)模向關(guān)注效率效益轉(zhuǎn)變，建立健全醫(yī)院成本管理運(yùn)行機(jī)制。

2.2 持續(xù)改進(jìn)全成本管理體系 醫(yī)院成本管理體系的構(gòu)建并不是一個(gè)理論研究的問(wèn)題。由于地域差異、發(fā)展程度不同以及戰(zhàn)略目標(biāo)的變化，不同區(qū)域醫(yī)院各時(shí)期成本管理的重點(diǎn)有所不同。我院的成本管理體系在設(shè)立上圍繞“尊重客觀情況、便于操作執(zhí)行、減少人為干預(yù)”的目標(biāo)，既要側(cè)重體現(xiàn)醫(yī)院短期工作目標(biāo)用以改善或解決當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題，也要充分考慮醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略及方向，將未來(lái)的發(fā)展愿景融入到成本管理中，用于激勵(lì)干部員工自覺(jué)改善個(gè)人行為、自發(fā)改進(jìn)工作方式。醫(yī)院全成本管理體系的修訂規(guī)則突顯出“規(guī)范化、細(xì)致化、嚴(yán)格化”三個(gè)特點(diǎn)。

“規(guī)范化”是指醫(yī)院的成本管理體系要遵循新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求，將規(guī)范成本核算方式和規(guī)范成本管理流程有機(jī)地結(jié)合在一起，通過(guò)成本核算方式真實(shí)反映成本管理流程的改良效果，以成本管理流程的再造促進(jìn)成本核算方式的細(xì)化，扭轉(zhuǎn)單純以經(jīng)濟(jì)利益和利潤(rùn)為目的“簡(jiǎn)單科室成本核算與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)相結(jié)合”模式，有利于更好地落實(shí)國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院改革的要求，貫徹非盈利性醫(yī)院“成本管理增效益”的原則。醫(yī)院從會(huì)計(jì)科目、核算流程和會(huì)計(jì)報(bào)表等幾個(gè)方面入手充實(shí)醫(yī)院成本核算的內(nèi)容。首先，平衡設(shè)置會(huì)計(jì)科目和豐富會(huì)計(jì)明細(xì)科目，規(guī)范醫(yī)院的各項(xiàng)收支核算。這樣既能滿足績(jī)效評(píng)價(jià)需要的權(quán)責(zé)發(fā)生制的財(cái)務(wù)信息，也能提供預(yù)算管理需要的收支信息。其次，制定并完善醫(yī)院內(nèi)部成本核算細(xì)則以及相關(guān)的工作流程。醫(yī)院采購(gòu)、庫(kù)房等相關(guān)部門重新梳理業(yè)務(wù)工作流程，并通過(guò)文件形式對(duì)醫(yī)院藥品和材料的采購(gòu)、發(fā)放、領(lǐng)用環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。例如:要求對(duì)各科室藥品材料的實(shí)際申請(qǐng)、領(lǐng)用量等進(jìn)行詳細(xì)的登記和記錄，定期的進(jìn)行檢查;成本核算部門每月要進(jìn)行成本數(shù)據(jù)的搜集，根據(jù)科室上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)。這樣保證成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，真實(shí)反映醫(yī)院藥品材料等的使用情況，也保證藥品和材料的合理使用程度。再次，完善財(cái)務(wù)報(bào)表體系，增加了財(cái)政補(bǔ)助收支明細(xì)表、成本報(bào)表、現(xiàn)金流量表、績(jī)效考核表等財(cái)務(wù)報(bào)表，豐富了財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，提高了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。同時(shí)，醫(yī)院還將醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算深化到科室層面，使醫(yī)院報(bào)表體系所反映的信息更加明晰。一方面有利于醫(yī)院管理者做到心中有數(shù)，為醫(yī)院政策方針的制定提供了有效依據(jù);另一方面也有利于審計(jì)監(jiān)督、行政監(jiān)督、輿論監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，便于加強(qiáng)外部監(jiān)管。

“細(xì)致化”是要符合成本核算對(duì)象細(xì)化和多樣化的必然發(fā)展趨勢(shì)，落實(shí)以科室、診次和床日為成本對(duì)象進(jìn)行核算，逐步實(shí)現(xiàn)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和和病種為成本對(duì)象進(jìn)行核算。過(guò)去，成本對(duì)象的劃分不夠科學(xué)、缺乏指導(dǎo)性，沒(méi)有規(guī)范的成本核算原則、工具與方法，致使醫(yī)院各年度的成本不具有可比性?，F(xiàn)在，新制度對(duì)醫(yī)院成本核算作了明確界定，規(guī)定了醫(yī)院成本核算的原則、成本開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)、成本核算方式。新制度使科室的成本核算工作煥然一新，為醫(yī)院績(jī)效考評(píng)提供了全方位、準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)信息，同時(shí)也為科室負(fù)責(zé)人提供了全過(guò)程、有效的成本信息。太和醫(yī)院醫(yī)院形成由財(cái)經(jīng)處執(zhí)行、醫(yī)院其他科室積極配合、全員參與的成本管理體系，增強(qiáng)每位員工的成本管理意識(shí)。太和醫(yī)院的成本核算工作主要從以下幾個(gè)方面展開(kāi):一是建立健全原始數(shù)據(jù)的收集和記錄工作，堅(jiān)持月末對(duì)賬，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。月末對(duì)賬是指會(huì)計(jì)與各科室的成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，以及各科室負(fù)責(zé)人將其科室成本核算報(bào)表與科室實(shí)際收支和藥品材料的實(shí)際使用情況進(jìn)行核實(shí)。每月對(duì)賬結(jié)束后，成本核算部門將核對(duì)核實(shí)后的科室成本核算報(bào)表發(fā)送至各科室。各科室成立專門的成本管控考評(píng)小組，各科室考評(píng)小組將報(bào)表中的科室支出和藥品材料支出細(xì)化到醫(yī)護(hù)人員個(gè)人，落實(shí)獎(jiǎng)懲。二是建立事前、事中、事后的全成本控制、分析、評(píng)價(jià)、反饋體系。通過(guò)建立和維護(hù)科室成本明細(xì)歷史數(shù)據(jù)庫(kù)，按月度、季度、年度輸出成本管控報(bào)告。這樣綜合反映醫(yī)院、科室的成本及收支狀況，提供經(jīng)營(yíng)決策的重要依據(jù)，及時(shí)對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物等各種資源的利用效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)效益、發(fā)展?jié)摿Φ冗M(jìn)行評(píng)估，以提升醫(yī)院資源運(yùn)行效率為核心，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入的科學(xué)合理增長(zhǎng)。

“嚴(yán)格化”是從成本控制入手，對(duì)藥品、材料、欠費(fèi)以及會(huì)議差旅等大項(xiàng)支出嚴(yán)格控制。一是要嚴(yán)格控制例均費(fèi)用，要跳出原有的“高例均費(fèi)用等于高醫(yī)院收入”這一誤區(qū)，建立科室藥品使用審計(jì)制度，杜絕小病大治，短病長(zhǎng)治、提倡“門診治療，定期復(fù)診”的診療模式;二是認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)經(jīng)制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)會(huì)議、差旅、高值耗材等費(fèi)用支出控制，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制從財(cái)務(wù)推動(dòng)到各科室主動(dòng)作為的轉(zhuǎn)變;三是要從嚴(yán)執(zhí)行醫(yī)院費(fèi)用減免審批制度，加強(qiáng)欠費(fèi)追索力度，從源頭和事后兩個(gè)方面降低醫(yī)院欠費(fèi)損失;四是要正確面對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保審扣制度，積極與政府溝通，謀取更有利的外部環(huán)境和政策支持，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院適應(yīng)政策環(huán)境能力的進(jìn)一步提升。

2.3 逐步健全信息化支撐體系要實(shí)現(xiàn)高效、客觀的全成本管理，離不開(kāi)醫(yī)院信息技術(shù)的支持 近年來(lái)，我院高度重視信息化管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要作用，加大了信息管理系統(tǒng)的升級(jí)和改進(jìn)的投資力度。目前，我院醫(yī)院已擁有 HIS、LIS (檢驗(yàn)信息系統(tǒng))、PACS(影像報(bào)告和傳送系統(tǒng))、電子病歷系統(tǒng)等功能完備的信息管理子系統(tǒng)，能夠提供大量及時(shí)、準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)，為成本管理的實(shí)施提供良好的技術(shù)支撐。HRP(醫(yī)院原計(jì)劃)系統(tǒng)的應(yīng)用，對(duì)實(shí)現(xiàn)成本管理流程信息化、成本控制預(yù)警自動(dòng)化、成本統(tǒng)計(jì)分析深度化、管理決策支持智能化，最終實(shí)現(xiàn)太和醫(yī)院成本管理的科學(xué)、合理、公平，邁出了最重要的一步。

此外，作為會(huì)計(jì)工作人員，除了把精力放在成本核算與管理上外，還要適應(yīng)環(huán)境的變化，關(guān)注信息技術(shù)和信息化知識(shí)的學(xué)習(xí)。會(huì)計(jì)工作專業(yè)性強(qiáng)，工作量大，利用信息化手段提升工作質(zhì)量和工作效率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中更深層次的問(wèn)題，有利于醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的提升，有利于自身管理理念和創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)。

［1］ 柳萍，趙苗苗，徐秀玉.醫(yī)院績(jī)效管理體系的構(gòu)建與實(shí)施［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(1):69-70.

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.045

2014－06－10)

(本文編輯:王映紅)

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院

沈娟，電子信箱:2295664793@qq.com