曹 巍，何 力，徐淑娟，許多朵

·短篇論著·

術(shù)中CT導(dǎo)航下椎體椎弓根螺釘置入術(shù)42例護(hù)理體會

曹 巍，何 力，徐淑娟，許多朵

計算機(jī)導(dǎo)航;椎弓根螺釘置入術(shù);術(shù)中護(hù)理

自1993年Steinmann等［1］首先將CT導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱外科以來，其應(yīng)用不斷增多。我院于2009年4－10月為42例患者行術(shù)中CT導(dǎo)航下椎體椎弓根螺釘置入術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將術(shù)中的護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者中，男20例，女22例;年齡8～61歲，平均37.5歲。頸椎8例，胸椎16例，腰椎18例，術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，俯臥位。常規(guī)消毒鋪單切開皮膚，分離肌層，暴露棘突，將碳纖維夾參考架固定在棘突上，導(dǎo)航紅外攝像頭與CT、參考架匹配，行CT掃描，掃描后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綄?dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行術(shù)中導(dǎo)航校驗精度，選擇術(shù)中所用的器械逐一進(jìn)行注冊，注冊后均可使用器械進(jìn)行術(shù)中導(dǎo)航，椎弓根釘置入后進(jìn)行術(shù)中CT掃描，確定螺釘位置，螺釘全部固定好后，選擇合適的固定棒固定［1］。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)所需儀器設(shè)備較多，提前做好手術(shù)間人員設(shè)備的安排。術(shù)前1 d檢查儀器的性能，以保證使用。準(zhǔn)備體位墊，薄、厚海綿體位墊、頭圈，手術(shù)床選用全碳纖維床面，體位墊及手術(shù)床均可透X線。(頸椎手術(shù))準(zhǔn)備全碳纖維頭架及優(yōu)力舒繃帶。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 除骨科常規(guī)敷料包外，還需脊柱器械、脊柱導(dǎo)航器械、導(dǎo)航反射球、雙極電燒鑷、骨蠟、CT無菌套、無菌手柄、術(shù)中自體血液回收機(jī)、術(shù)中溫毯機(jī)等。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)室溫調(diào)節(jié)?；颊呷胧中g(shù)室前將室溫調(diào)節(jié)至24～26℃，相對濕度50%～60%。(2)建立輸液通道。18G套管針建立外周靜脈通路和1條中心靜脈通道，用于麻醉及術(shù)中用藥、輸血、補(bǔ)液等。如手術(shù)椎體間隙較多或術(shù)前評估術(shù)中可能有較多出血的可能時，需建立有創(chuàng)動、靜脈壓監(jiān)測。(3)配合麻醉。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好氣管內(nèi)插管前麻醉誘導(dǎo)及其他操作準(zhǔn)備。(4)擺置合適手術(shù)體位。常采取俯臥位，搬動患者時，動作要輕緩，翻身時頭頸與身體保持一致。頸椎患者應(yīng)上全碳纖維頭架固定頭部，頭部固定要牢固。手術(shù)部位下方不能懸空，要墊穩(wěn)以防椎弓根鉆孔時由于體位改變，導(dǎo)致影像漂移引起誤差。雙上肢要緊貼于身體兩側(cè)，選用優(yōu)力舒彈性繃帶固定，固定要牢固。(5)物品擺放。將托盤固定在床尾部，術(shù)中使用CT時可以隨床同時移動便于操作，將導(dǎo)航顯示屏和紅外線發(fā)射接收儀放置床尾，因頭側(cè)有CT機(jī)影響紅外線接收。要再次檢查現(xiàn)手術(shù)床面的寬度應(yīng)小于CT機(jī)的直徑，以免術(shù)中操作時發(fā)生危險。

2.2.2 洗手護(hù)士配合 術(shù)前將手術(shù)用物品逐一清點(diǎn)，包括咬骨鉗及牽開器上的所有螺絲，要提前檢查器械的性能。常規(guī)消毒鋪單后，與1名穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)生用專用無菌CT套將CT機(jī)套好備用。常規(guī)切開皮膚，分離肌層，暴露棘突。將碳纖維夾參考架牢固地固定在棘突上，所固定的棘突不能有骨折，不能晃動。進(jìn)行CT掃描，掃描前使用無菌手術(shù)單覆蓋術(shù)野，保證手術(shù)野絕對無菌，并進(jìn)行導(dǎo)航及所需器械注冊，注意反射球要安裝到位，否則影響接收。反射球要保持干凈，切不可沾有血跡。

3 討論

術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)在骨科領(lǐng)域取得了突飛猛進(jìn)的應(yīng)用和發(fā)展，使得骨科手術(shù)朝向微創(chuàng)、迅速、安全準(zhǔn)確方向邁進(jìn)。如何更好地為患者服務(wù)，更好地配合醫(yī)生手術(shù)，筆者認(rèn)為還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)人性化服務(wù)。手術(shù)室護(hù)士幫助患者調(diào)控心理應(yīng)激，保證手術(shù)成功是人性化護(hù)理工作對手術(shù)室護(hù)士的要求。脊椎手術(shù)治療技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險大，因此患者會對自身疾病和即將到來的手術(shù)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，存在恐懼、焦慮等心理，甚至影響到飲食和睡眠。巡回護(hù)士術(shù)前1 d需訪視患者，進(jìn)行有效心理溝通。護(hù)士通過對患者的觀察和交談，對其心理狀態(tài)等進(jìn)行全面了解，以進(jìn)行針對性的疏導(dǎo)及幫助，緩解其術(shù)前的緊張、恐懼心理并向患者介紹我院使用先進(jìn)儀器設(shè)備技術(shù)的概況，以增加患者對手術(shù)成功的信心，認(rèn)識到自己保持良好的心態(tài)的重要性，愉快地接收手術(shù)。(2)制定護(hù)理計劃。術(shù)前對患者進(jìn)行整體評估，制定出可行的護(hù)理計劃。熟悉相關(guān)手術(shù)步驟，把所需敷料器械準(zhǔn)備齊全，手術(shù)所需儀器提前檢查，確保使用的安全性。骨科器械比較復(fù)雜，器械護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種器械的名稱、用途和使用方法，做到及時準(zhǔn)確的傳遞，盡力縮短非技術(shù)性操作時間。能夠熟悉術(shù)中所用器械并選擇合適導(dǎo)航器械安裝到位。嚴(yán)密觀察病情，密切配合。(3)保持無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。手術(shù)部位感染是外科常見手術(shù)并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計手術(shù)部位感染居醫(yī)院內(nèi)感染第3位，僅次于呼吸道和泌尿系感染。因此，控制手術(shù)部位感染是患者是否能夠按時出院，恢復(fù)健康的重要因素之一。筆者認(rèn)為首先要嚴(yán)格“外科洗手”，其次嚴(yán)格術(shù)中無菌操作、無菌操作臺、手術(shù)野周圍以及手術(shù)者衣袖必須保持干燥。此外，術(shù)中CT掃描必將導(dǎo)致手術(shù)床與CT機(jī)的密切接觸。筆者采用的方法是應(yīng)用專用無菌套將CT機(jī)套好，同時術(shù)野鋪置無菌單，從而避免術(shù)中污染。(4)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。在手術(shù)中，注意為患者保溫，必要時采取溫毯機(jī)持續(xù)加熱，室溫保持在24～26℃，防止出現(xiàn)體溫過低。Morris證實，若手術(shù)室的室溫＜21℃時，患者往往出現(xiàn)體溫過低［2］。體溫降低可使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)對手術(shù)患者有許多不利的影響，可使機(jī)體耗氧量增加，二氧化碳生成增多，造成低氧血癥或乳酸性酸中毒;心排出量增多，加重心肺等器官的負(fù)擔(dān)，不利于機(jī)體康復(fù)［3-5］。同時，室內(nèi)溫度過高或過低，將不利于CT機(jī)的維護(hù)，增加其損壞機(jī)率。(5)手術(shù)器械的維護(hù)。術(shù)中要愛護(hù)器械，使用得當(dāng)，輕拿輕放。手術(shù)護(hù)士要熟練掌握各器械的拆洗和安裝方法，術(shù)后認(rèn)真清洗器械，干燥后上油，以防受潮生銹，為下一次手術(shù)作好準(zhǔn)備。導(dǎo)航反射球的安全使用是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如出現(xiàn)濕化或血跡污染，將影響紅外線的接受，術(shù)中應(yīng)保持其干凈、干燥，并防止其損壞。

隨著設(shè)備、植入材料的更新以及骨骼圖像數(shù)據(jù)庫的建立，外科手術(shù)難度也逐步增加，導(dǎo)致對術(shù)中護(hù)理工作要求也就越高。通過本組患者治療體會，筆者認(rèn)為護(hù)士除應(yīng)具有熟練的操作技術(shù)、豐富的專科知識外，還應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室的各項操作規(guī)程，同時熟悉手術(shù)步驟，掌握各器械的使用方法，以便做到術(shù)中配合井然有序，以保證手術(shù)更快更好地完成。

［1］ Steinmann JC，Herkowitz HN，EI-Kommons H，etal.Spinal pedicle fixation:confimation of an image-based technique for screw placemert［J］.Spine，1993，18:1856-1861.

［2］ 宋峰，王建榮.手術(shù)室護(hù)理管理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:290.

［3］ 鄭玉萍.圍手術(shù)期體溫過低的護(hù)理干預(yù)［J］.實用護(hù)理雜志，2002，18(8):54.

［4］ 曾憲英，陳家英.外科患者術(shù)后低體溫相關(guān)因素及其護(hù)理措施［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，6(11):68.

［5］ 許文.手術(shù)后低體溫的原因分析及其護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2000，6(4):18.

R473.6

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.037

2014－02－01)

(本文編輯:張陣陣)

100853 北京，解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心