李元飛

·短篇論著·

復(fù)雜冠脈病變介入術(shù)后嚴(yán)重血管迷走神經(jīng)反射的急救及護(hù)理體會(huì)

李元飛

介入治療;血管迷走神經(jīng)反射;急救

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心血管疾病的介入治療以其低風(fēng)險(xiǎn)、小創(chuàng)傷、高療效在國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展。血管迷走神經(jīng)反射(VVR)為介入治療過(guò)程較常見(jiàn)的并發(fā)癥，常急發(fā)于復(fù)雜冠脈病變介入術(shù)后，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，如處理不當(dāng)，輕則加重心衰，導(dǎo)致冠脈急性閉塞，發(fā)生惡性室性心律失常等，重者可危及生命。筆者回顧性研究我院血管疾病介入治療患者310例，對(duì)其中發(fā)生VVR的9例嚴(yán)重冠脈病變患者資料進(jìn)行分析，總結(jié)其搶救及護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院心血管內(nèi)科2010年1月至2012年5月進(jìn)行冠心病介入治療310例，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重VVR 9例，均發(fā)生于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的嚴(yán)重冠脈病變者，其中男3例，女6例，年齡33～76歲。均為心臟多支動(dòng)脈病變、心功能均有不同程度減退。每例患者均置入2～4個(gè)支架。

1.2 發(fā)病時(shí)間 9例均發(fā)生在冠脈介入術(shù)后，其中5例發(fā)生在拔管時(shí)，拔管后壓迫期間3例，拔管后1 h發(fā)生1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為突然胸悶、面色蒼白、出冷汗、打哈欠、惡心、嘔吐、反應(yīng)能力下降、不能正確回答問(wèn)題。心率減慢、血壓下降甚至測(cè)不到，心音、脈搏減弱，意識(shí)不清甚至昏厥。

2 原因分析及護(hù)理對(duì)策

2.1 血管迷走反射發(fā)生原因 心血管介入術(shù)后發(fā)生的血管迷走反射多認(rèn)為與精神緊張、疼痛、血容量不足、空腔器官的擴(kuò)張刺激、局部血腫、患者心功能狀態(tài)都有關(guān)系。(1)精神因素:由于患者對(duì)治療過(guò)程不了解，精神緊張，焦慮和恐懼等導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性過(guò)度增強(qiáng)，血中兒茶酚胺過(guò)度分泌，引起血管收縮，心肌收縮力加強(qiáng)，刺激左室內(nèi)及頸動(dòng)脈的壓力感受器，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)，從而引起血管抑制。(2)疼痛刺激:術(shù)后拔管時(shí)，由于局部麻醉浸潤(rùn)效果不佳，或拔出鞘管方法不當(dāng)，或壓迫時(shí)用力過(guò)大，加壓包扎過(guò)緊等均可增加患者疼痛，使血管迷走神經(jīng)興奮性反射性增強(qiáng)。另外低痛閾患者對(duì)疼痛過(guò)度敏感，亦可引起迷走神經(jīng)反射性增強(qiáng)。劇烈的疼痛甚至還可產(chǎn)生神經(jīng)源性休克。(3)血容量不足:術(shù)前食欲降低，禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)前及術(shù)后補(bǔ)液不足及術(shù)中出汗、失血過(guò)多，均可引起血容量不足。血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使血管對(duì)牽拉刺激敏感，易誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。(4)空腔器官的擴(kuò)張刺激:介入治療后，早期鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，促進(jìn)造影劑的排出，但因穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12～24 h，部分患者不習(xí)慣床上大小便，易引起尿儲(chǔ)留，致膀胱內(nèi)括約肌排空加強(qiáng)，從而反射性的興奮迷走神經(jīng)。(5)硝酸酯類藥物:冠心病患者一般長(zhǎng)期使用硝酸酯類藥物，或者術(shù)后為了防止支架對(duì)血管刺激引起的痙攣，常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類等擴(kuò)血管藥物，使全身靜脈血管擴(kuò)張，導(dǎo)致縮血管的反應(yīng)下降，回心血量減少，使心率慢，血壓下降。帶鞘側(cè)肢體不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如曲腿、側(cè)臥等極易致使動(dòng)脈留置血管鞘遠(yuǎn)端觸及動(dòng)脈血管內(nèi)膜，而發(fā)生迷走反射，且癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)阿托品效果不佳。(6)腫脹和血腫:穿刺口周圍腫脹及血腫，股動(dòng)脈受到過(guò)度的壓迫、牽拉刺激，心臟的細(xì)胞纖維機(jī)械感受器激動(dòng)所引起，并由心臟迷走神經(jīng)傳入纖維傳入脊髓的心血管控制中心，從而引起心率減慢、全身動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張，血壓迅速下降，且大的血腫可直接造成血容量不足，出現(xiàn)迷走反射。(7)年齡因素:老年人更容易發(fā)生迷走反射。這與老年人大動(dòng)脈血管彈性差，局部組織疏松，易于形成局部血腫。心臟功能代償差，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)差。另外老年人對(duì)疼痛刺激的耐受性差及老年人更容易發(fā)生尿潴留而容易引起血管迷走反射［1］。我院的9例復(fù)雜冠脈病變患者，介入術(shù)后發(fā)生VVR除與上述因素有關(guān)外，還與患者病情危重，心功能、身體狀況等較差，代償能力弱有關(guān)。這類患者處理不及時(shí)，會(huì)加重原有病情，甚至誘發(fā)心衰、冠脈急性閉塞、惡性室性心侓失常，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可致死。

2.2 護(hù)理對(duì)策 (1)手術(shù)前的預(yù)防措施:①術(shù)前應(yīng)做好患者心理疏導(dǎo)，避免緊張、焦慮，必要時(shí)可給予地西泮10 mg肌肉注射。②術(shù)前指導(dǎo)患者合理飲食，術(shù)前晚讓患者正常飲食，術(shù)晨讓患者適量進(jìn)食、飲水，不要空腹進(jìn)DSA室。③術(shù)前指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上仰臥位排尿，并向患者解釋目的，取得患者的配合。④提前進(jìn)行改善心功能、改善心肌供血等治療。(2)手術(shù)后的預(yù)防措施:①術(shù)后安置于CCU病房，立即給予床旁心電血壓監(jiān)測(cè)，專職護(hù)士陪護(hù)，給予安慰、心理支持。②血容量相對(duì)不足的預(yù)防。指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)食，但進(jìn)食不可過(guò)多或過(guò)快，防止胃腸道劇烈擴(kuò)張引發(fā)血管迷走反射。應(yīng)適量多飲水，飲食應(yīng)易消化、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，勿進(jìn)牛奶、糖等易產(chǎn)氣食物。進(jìn)食少者給予適量補(bǔ)液。③尿潴留的預(yù)防。指導(dǎo)患者有尿意時(shí)即排尿，不能憋尿，排尿困難者采取誘導(dǎo)或?qū)?，以免膀胱過(guò)度充盈。④拔管時(shí)的預(yù)防。拔管前保持靜脈通道通暢，備好阿托品、多巴胺、除顫儀、氧氣等搶救藥品和器材;向患者講解拔管可能出現(xiàn)的不適，同時(shí)注意分散患者的注意力;指導(dǎo)患者排空膀胱，拔出鞘管前應(yīng)充分麻醉，消除疼痛刺激，拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔，兩側(cè)股動(dòng)脈同時(shí)有傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔管、按壓，壓迫時(shí)位置要準(zhǔn)確，不要大面積猛壓，力量要適宜，按壓15～20min，觀察局部無(wú)出血后，采用繃帶“8”字加壓包扎，指壓及繃帶加壓力度以能觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，若穿刺部位有出血或劇烈疼痛，應(yīng)拆除繃帶，重新壓迫止血包扎，避免出血，解除疼痛［2］。⑤病情觀察。拔管過(guò)程中及拔管后1 h內(nèi)，特別是30 min內(nèi)，始終要有護(hù)士在場(chǎng)。嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者面色、神志變化，注意有無(wú)惡心、嘔吐、頻繁打哈欠等臨床表現(xiàn)。主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，觀察術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)情況。將床頭呼叫器按鈕放在患者伸手可及的地方，指導(dǎo)患者出現(xiàn)上述不適及時(shí)呼叫醫(yī)生。(3)復(fù)雜冠脈病變病介入術(shù)后VVR的搶救與護(hù)理:一旦發(fā)生，應(yīng)立即去枕平臥，將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予持續(xù)吸氧。根據(jù)心功能情況，給予適量、快速靜脈補(bǔ)液，同時(shí)立即通知醫(yī)生并配合搶救，遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品0.5～1.0ml，血壓明顯下降者，加用多巴胺10～20 mg，必要時(shí)持續(xù)補(bǔ)液(晶體液和膠體液)和(或)持續(xù)多巴胺滴脈推注，直至心率、血壓平穩(wěn)。做心電圖了解原有冠脈病變情況，若發(fā)現(xiàn)發(fā)生冠脈急性閉塞、心律失常等，立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。同時(shí)注意適當(dāng)減輕局部壓力及時(shí)終止壓力感受器的放射性調(diào)節(jié)，并積極安慰患者，消除其焦慮心理［3］。我院9例復(fù)雜冠脈病患者介入術(shù)后發(fā)生VVR均經(jīng)上述救治轉(zhuǎn)危為安。

綜上所述，加強(qiáng)冠心病介入治療的術(shù)前術(shù)后宣教，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)后觀察護(hù)理，可有效地預(yù)防減少冠心病介入治療術(shù)后血管迷走反射的發(fā)生，提高其搶救成功率。我院9例復(fù)雜管脈病變介入術(shù)后VVR患者，經(jīng)正確救治，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重后果或死亡，說(shuō)明采取的措施正確，避免了誘發(fā)介入術(shù)后的冠脈再次發(fā)生急性閉塞等嚴(yán)重后果。

［1］ 劉斌，王珺楠.心血管介入診療術(shù)后迷走反射的預(yù)防及處理［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜，2010，30(7):603.

［2］ 吳鵬，姜大春.冠心病介入治療中心血管迷走反射的原因分析和防治措施［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20(10):1079.

［3］ 錢保娟.心血管介入術(shù)后20例血管迷走放射臨床分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，9(3):178.

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.035

2013－12－03)

(本文編輯:王映紅)

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