王小梅，張愛(ài)萍，包蓓艷

（寧波市鄞州第二醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 鄞州 315100）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已成為21世界人類面臨的主要公共健康問(wèn)題之一，在世界范圍內(nèi)，每年的發(fā)病率高達(dá)10%[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一,其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需透析機(jī)，能長(zhǎng)期在家中進(jìn)行[2]。目前腹膜透析的置管方法包括：解剖法置管和腹腔鏡法置管。腹腔鏡下置管的優(yōu)點(diǎn)有：簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但容易引起滲漏、出血等并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)2008年1月—2012年12月在本院行腹腔鏡下置管的28例腹膜透析患者護(hù)理，分析其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的原因，并總結(jié)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院自2008年1月—2012年12月共行腹腔鏡下置腹膜透析導(dǎo)管的腹膜透析患者28例，其中男12 例，女 16 例；年齡 25～65（44.32±11.28）歲；置管前有腹部手術(shù)史5例，剖宮產(chǎn)術(shù)2例，膽囊切除術(shù)2例，左斜疝修補(bǔ)術(shù)1例。其中18例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，透析液引流不暢2例，透析液滲漏8例，出口感染2例，腹痛6例。通過(guò)對(duì)18例并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性治療護(hù)理，有16例痊愈，1例通過(guò)再次腹腔鏡手術(shù)后痊愈，1例出現(xiàn)不完全堵管。

2 術(shù)后并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

2.1 透析液引流不暢 透析液引流不暢在腹膜透析中較常見(jiàn)，尤其在術(shù)后2周多見(jiàn)，表現(xiàn)為單向或雙向阻塞[1]，臨床主要通過(guò)觀察水流速度，引流量是否減少，腹腔造影來(lái)判斷[2]。通常2 L腹膜透析液灌入體內(nèi)需8～10 min，體內(nèi)2～3 L液體完全引流需要15～20 min。本組2例患者在術(shù)后第5—第6天出現(xiàn)液體灌入、引流時(shí)間較術(shù)后第1天延長(zhǎng)，引流水線變細(xì),引流總量明顯減少，給予1.5%腹膜透析液2 L按每次500 mL進(jìn)行沖洗，生理鹽水50 mL加入尿激酶5萬(wàn)單位以微量泵每小時(shí)5 mL注入，并予生理鹽水10 mL加入1萬(wàn)單位尿激酶封管，1次/d。其中1例在第7天表現(xiàn)雙向堵管，進(jìn)行再次腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腸脂垂纏繞于腹膜透析管周圍，腹膜透析管內(nèi)未見(jiàn)血凝塊堵塞。分析原因?yàn)楣潭ǜ鼓ね肝龉艿膫?cè)腹壁針眼有滲血，滲血集聚于腹腔底部，經(jīng)濃縮機(jī)化成為腹腔內(nèi)炎癥點(diǎn)，雖然術(shù)中將腹膜透析管周圍的腹膜向兩側(cè)懸吊固定，但由于豐富的腸脂垂向腹膜透析管頭端移位，并包繞腹膜透析管，形成了網(wǎng)膜包裹堵管。另1例通過(guò)尿激酶積極治療，沒(méi)有出現(xiàn)完全堵管現(xiàn)象，換液一次需要50 min以上。

2.2 透析液滲漏 滲漏是指腹膜透析液經(jīng)缺損的腹膜由腹腔流向其他部位，包括管周、胸腔等[3]。有14%～36%的患者術(shù)后可發(fā)生透析液滲漏[1]，是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。在本組中共有8例發(fā)生滲漏，7例為管周滲漏，均在術(shù)后第3天出口處出現(xiàn)少許淡黃色滲液，其中4例為肥胖者，3例年齡在60歲以上，曾經(jīng)是肥胖者,腹部呈松弛狀；另1例為中年女性，表現(xiàn)為術(shù)后第6天會(huì)陰、下腹部出現(xiàn)水腫，隨著透析天數(shù)增加，會(huì)陰部出現(xiàn)波動(dòng)感，予停止透析，波動(dòng)感逐漸消失，2周后再行小劑量透析，沒(méi)有出現(xiàn)上述癥狀。分析導(dǎo)致滲漏的原因?yàn)楦骨荤R下內(nèi)荷包不縫合，腹膜透析液順著腹膜透析管滲出；過(guò)早透析；肥胖者，皮下脂肪厚，對(duì)導(dǎo)管的縮緊不如肌肉緊湊；腹腔鏡戳孔處術(shù)后未縫合，腹膜透析液經(jīng)此孔滲漏皮下或會(huì)陰部；老年患者，腹部肌肉松弛。腹腔鏡術(shù)后為了避免血凝塊堵塞導(dǎo)管，本中心在術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始小劑量沖洗，沖洗時(shí)取平臥位，嚴(yán)格控制每次灌入量不超過(guò)500 mL，若患者體型較小，腹壁皮下脂肪薄，則減少每次灌入量；觀察出口滲液的量、性質(zhì)，若滲液嚴(yán)重者則暫停透析。本組8例患者中有2例停止透析，2周后再行透析未發(fā)生滲漏，其余6例患者在術(shù)后第9—第10天開(kāi)始透析未發(fā)生滲漏。

2.3 導(dǎo)管出口感染 導(dǎo)管出口感染多發(fā)生在術(shù)后1周，表現(xiàn)為出口處持續(xù)潮濕和輕微出血、疼痛、紅腫，化膿則為感染發(fā)展的征象[4]。本組2例患者發(fā)生早期出口感染，均表現(xiàn)為出口處紅、腫，觸痛明顯，竇道呈淡粉色，口周皮膚與導(dǎo)管呈分離狀態(tài)。分析原因?yàn)榻⑺淼酪鰧?dǎo)管時(shí)，不能使出口向下或平行，致使?jié)B液、皮屑集聚于出口處成為污染源；尿毒癥患者免疫力低下，特別糖尿病腎病患者高血糖因素導(dǎo)致出口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加；肥胖者，脂肪液化導(dǎo)致出口滲液。本組1例糖尿病腎病患者其出口在術(shù)后第7天出現(xiàn)白色、潮濕苔狀物，予出口處留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，每天5%聚維酮碘出口處消毒換藥，并莫匹羅星軟膏外敷，腹帶外包扎固定導(dǎo)管。術(shù)后第11天出口處癥狀無(wú)改善，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為無(wú)菌生長(zhǎng)，在內(nèi)分泌醫(yī)生的指導(dǎo)下，對(duì)出口處白苔進(jìn)行清除，每天予2%胰島素溶液[5]滴于出口處及敷貼上換藥，1周后出口干燥、清潔、無(wú)疼痛，竇道內(nèi)見(jiàn)紅潤(rùn)組織。另1例為肥胖者，脂肪液化導(dǎo)致出口處滲出淡黃色油性液體，每天出口換藥，檢查口周有無(wú)硬結(jié)，有硬結(jié)予擠壓硬結(jié)處，排出積聚的液體，并予腹帶外包扎對(duì)導(dǎo)管、出口起固定作用，行臥位式小劑量透析。術(shù)后第12天出口處皮膚干燥、擠壓隧道無(wú)分泌物。腹腔鏡置管術(shù)后密切觀察手術(shù)切口，特別是出口處敷料情況，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。發(fā)現(xiàn)出口異常者先留取出口處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，每天換藥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及患者疾病特點(diǎn)，有針對(duì)性的選擇胰島素、莫匹羅星軟膏或慶大霉素外涂；妥善固定導(dǎo)管，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理[6]。

2.4 疼痛 腹腔鏡置管術(shù)后疼痛主要表現(xiàn)為傷口疼痛和腹內(nèi)段導(dǎo)管對(duì)腹腔刺激引起的疼痛。本組3例患者術(shù)后主訴手術(shù)傷口疼痛，并影響次日下床活動(dòng)，經(jīng)心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、協(xié)助下床活動(dòng)，于術(shù)后第2天疼痛癥狀緩解，能自行下床活動(dòng)。另有3例患者表現(xiàn)會(huì)陰部、肛周疼痛，其中2例男性患者表現(xiàn)為灌入初、引流末出現(xiàn)肛周抽痛不適，數(shù)字疼痛評(píng)分法為2分；1例女性患者表現(xiàn)為灌入初、引流末出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛，數(shù)字疼痛評(píng)分法為2分。引起疼痛的原因分析為導(dǎo)管腹內(nèi)段末端刺激該部的腹膜、器官壁如直腸壁、膀胱壁所致。為避免或減輕導(dǎo)管刺激引起的疼痛，本中心采取以下措施：腹膜透析液溫度控制在35～37℃；透析液灌入時(shí)減慢速度，2～3 min后再完全打開(kāi)滾動(dòng)開(kāi)關(guān)，根據(jù)患者表情及主訴，及時(shí)調(diào)整灌入速度；引流末減緩引流速度；分散患者注意力，與患者交談一些感興趣的話題；做好解釋工作，讓患者了解引起疼痛的原因，從正面提升對(duì)疼痛的耐受力；與其他腹膜透析患者交流，提高患者的自信心。通過(guò)以上護(hù)理措施3例患者在透析時(shí)均能忍受不適感，術(shù)后第5—第7天，疼痛消失。

[1]袁偉杰,劉 軍.現(xiàn)代腹膜透析治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：164-166.

[2]陳香梅.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：73-74.

[3]陳 芳,董駿武,李紅波,等.不同置管方法對(duì)于腹膜透析患者滲漏并發(fā)癥的影響探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(7)：2085-2087.

[4]余血清.腹膜透析治療學(xué)[M].北京：科技文獻(xiàn)出版社,2007：154.

[5]王四清,宋秀玲,孫衍龍.胰島素外敷治療糖尿病患者軟組織感染的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1996,12(3)：113.

[6]王 儉,張 成,王 志.19例腹膜透析患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(8A)：43-44.