張博嬋，張 敏，聶雷霞，喻 娟，吳麗媛，畢 華

（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 普通外科，湖北 武漢 430070）

近年來(lái)，我科采用經(jīng)肛門吻合口瘺口置管引流方式，治療部分中低位直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者，這一新術(shù)式引流直接通暢，相對(duì)于傳統(tǒng)的腹腔雙套管而言，其沖洗引流效果更好。但治愈拔管前患者肛門墜脹不適感較重，不利于病情恢復(fù)。如何減輕患者肛門不適成為主要護(hù)理人員首先需要解決的問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，提肛運(yùn)動(dòng)能通過(guò)改變局部血液循環(huán)，減輕炎癥刺激，減輕肛門墜脹[1]。臨床中，帶尿管提肛運(yùn)動(dòng)常用于泌尿系統(tǒng)術(shù)后治療尿失禁，但未見有關(guān)帶肛門吻合口瘺口引流管提肛運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究。筆者研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式中，將經(jīng)肛門吻合口瘺口插入的乳膠引流管末端與患者肛周皮膚用縫線妥善固定并留有一定余地，在患者做提肛運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)造成不適或發(fā)生脫管。其次，乳膠管材質(zhì)柔軟，在患者自身肛管肌群力量的擠壓作用下，產(chǎn)生負(fù)壓有利于瘺口引流液的引流，從而減少引流液在乳膠管內(nèi)壁的粘附而引起堵管。再次，通過(guò)提肛運(yùn)動(dòng)對(duì)肛門、盆底肌群進(jìn)行有節(jié)律地收放訓(xùn)練，有利于提高肛門約束力、重建大腦對(duì)排便興奮性的控制，從而提高患者生活質(zhì)量。因此，筆者認(rèn)為帶瘺口引流管提肛運(yùn)動(dòng)理論上能夠減輕術(shù)后患者的肛門墜脹感。鑒于此，筆者將提肛運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于9例經(jīng)肛門吻合口瘺口引流術(shù)后的患者，取得較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2013年10月，我科共治療中低位直腸癌患者232例，所有患者手術(shù)遵循直腸系膜全切除原則進(jìn)行，所有患者術(shù)中均經(jīng)肛門常規(guī)放置肛管減壓預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，經(jīng)腹置盆腔引流管引流，且均未行預(yù)防性腸造瘺。發(fā)生吻合口瘺21例（9.1%），采用經(jīng)肛門吻合口瘺口置管引流治療吻合口瘺9例，其中男8例，女1例，年齡（52.1±18.3）歲。手術(shù)分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期 1 例。吻合口瘺時(shí)間（5.1±3.8）d，均痊愈出院，隨訪2～36個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)肛門吻合口瘺口置管引流術(shù)患者在椎管內(nèi)麻醉下，充分?jǐn)U肛，直視下檢查吻合口,發(fā)現(xiàn)瘺口后將吻合口瘺口略擴(kuò)開至直徑1 cm左右，插入乳膠管引流，并于乳膠管內(nèi)分別置入細(xì)沖洗管和吸引管，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，持續(xù)時(shí)間1周左右，沖洗液用 0.9%氯化鈉溶液（37°C左右）1 000 mL/d，負(fù)壓維持在 0.1～0.2 kPa。

1.3 帶管提肛運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 患者取低半臥位，從術(shù)后6 h開始，責(zé)任護(hù)士播放優(yōu)美伴樂(lè)，促進(jìn)患者進(jìn)入全身放松狀態(tài)。1 min后，囑患者吸氣時(shí)肛門向上提，緊縮肛門，持續(xù)2 s后放松，重復(fù)這樣有節(jié)律地交替進(jìn)行不少于15次。在音樂(lè)背景下繼續(xù)休息放松。每次指導(dǎo)患者鍛煉結(jié)束后1 h，護(hù)士再依據(jù)肛門墜脹指數(shù)評(píng)分表對(duì)患者的肛門不適感進(jìn)行評(píng)分并記錄。術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士分別于上午、下午、睡前按上述方法指導(dǎo)患者進(jìn)行1次鍛煉，每次連續(xù)縮肛不少于20次，然后評(píng)分。術(shù)后第3天運(yùn)動(dòng)及評(píng)分方法同上，每次縮肛次數(shù)增加到不少于30次。拔管前，每次縮肛次數(shù)增加到不少于40次。依據(jù)患者個(gè)體耐受程度，可適宜增減縮肛次數(shù)。帶管提肛運(yùn)動(dòng)過(guò)程中做好心理護(hù)理，向患者耐心講解帶管提肛運(yùn)動(dòng)的目的及意義，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)接受治療，從自卑、憂慮、恐懼的心態(tài)中解脫出來(lái)。

1.4 肛門墜脹指數(shù)評(píng)分表 應(yīng)用疼痛的臉譜評(píng)分法原理，自制肛門墜脹指數(shù)臉譜評(píng)分表，0～10分代表無(wú)痛至劇烈疼痛。分值越大肛門墜脹感越強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

責(zé)任護(hù)士于術(shù)后6 h指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng)，21例患者肛門墜脹指數(shù)評(píng)分為（9.0±0.7）分；并繼續(xù)予以運(yùn)動(dòng)干預(yù)，術(shù)后第1天墜脹指數(shù)評(píng)分為（6.6±1.0）分；術(shù)后第 3天評(píng)分為（5.7±0.9）分；干預(yù)至拔管，墜脹指數(shù)評(píng)分為（4.0±0.5）分。表明患者肛門墜脹癥狀逐漸減輕。但本組2例患者拔除經(jīng)肛門吻合口瘺口引流管后，有便頻、便急癥狀，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者繼續(xù)行提肛運(yùn)動(dòng),電話隨訪時(shí)其中1例于出院后1周癥狀緩解,另1例于出院后1個(gè)月復(fù)查時(shí)訴便頻、便急癥狀消失。通過(guò)調(diào)查，患者和醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度均達(dá)到100%。

3 討論

3.1 帶管提肛運(yùn)動(dòng)有利于提高患者滿意度 術(shù)后早期，患者對(duì)肛周護(hù)理相關(guān)問(wèn)題缺乏了解，而此階段肛門墜脹、大便失禁等排便相關(guān)問(wèn)題突出，患者因此會(huì)表現(xiàn)出焦慮、恐懼、絕望、挫折、失落、憤怒和敵意等情緒反應(yīng)。部分患者因?yàn)閾?dān)心性生活過(guò)程中承受肛門墜脹的痛苦，導(dǎo)致性生活冷淡，甚至性功能障礙。楊婕等[2]的研究提示，低位直腸癌前切除保肛術(shù)后早期應(yīng)注重患者的心理護(hù)理及健康教育，引導(dǎo)患者正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行肛門功能鍛煉，對(duì)提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量有積極作用。本組患者術(shù)后置管期間，患者肛門不適癥狀逐漸減輕；拔管后7例患者無(wú)不適癥狀，2例有便頻、便急癥狀，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者繼續(xù)行提肛運(yùn)動(dòng)，癥狀緩解?；颊哒J(rèn)識(shí)到提肛運(yùn)動(dòng)對(duì)減輕肛門墜脹有較好的效果，患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度均提高。

3.2 帶管提肛運(yùn)動(dòng)有利于減輕肛門墜脹 隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，行低位保肛手術(shù)患者比例越來(lái)越多，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大，國(guó)內(nèi)報(bào)道[3-4]吻合口瘺的發(fā)生率為2.3%～11.4%。經(jīng)肛門吻合口瘺口置管引流該術(shù)式在縮短瘺后住院天數(shù)、降低麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、降低住院費(fèi)用、減少和避免二次手術(shù)造瘺等方面取得了較好效果，但保肛術(shù)本身對(duì)肛管生理平衡的破壞、吻合口過(guò)低對(duì)齒狀線的刺激，吻合口瘺后炎癥的刺激，這些因素導(dǎo)致了患者的肛門墜脹不適。這一新術(shù)式放置的引流管在患者肛內(nèi)留置有1周左右的時(shí)間，這無(wú)疑也是對(duì)患者心理的極大挑戰(zhàn)，尤其是結(jié)腸肛管吻合術(shù)后早期控制排便功能欠佳的患者。除心理指導(dǎo)外，如何減輕患者肛門不適顯得尤為重要。Porrett[5]通過(guò)對(duì)痔瘡患者進(jìn)行硬化劑治療和護(hù)理干預(yù)的對(duì)比研究，表明了非侵入性護(hù)理干預(yù)的遠(yuǎn)期效果是有效的。而提肛運(yùn)動(dòng)屬于一種非侵入性護(hù)理干預(yù)，且實(shí)施方便，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在臨床護(hù)理中具有實(shí)際操作的可行性。本研究中，提肛運(yùn)動(dòng)干預(yù)后患者肛門墜脹指數(shù)均值的下降，可以看出我科指導(dǎo)患者進(jìn)行帶管的提肛運(yùn)動(dòng)在減輕患者的肛門墜脹癥狀上是有效的。

4 小結(jié)

帶管提肛運(yùn)動(dòng)可以有效地減輕經(jīng)肛門吻合口瘺口引流患者的肛門墜脹感，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)、醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度，而且提肛運(yùn)動(dòng)不受患者時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)等因素的影響，經(jīng)驗(yàn)值得臨床護(hù)理工作者借鑒。指導(dǎo)此類患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)的實(shí)施方法、時(shí)間、頻次雖已見成效，但醫(yī)療水平逐日提升，吻合口瘺的發(fā)生率是有限的，致使病例量小，帶管提肛運(yùn)動(dòng)的有效性和實(shí)施規(guī)范仍需在臨床中進(jìn)一步研究總結(jié)，積累經(jīng)驗(yàn)。

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